医院评审申请书.pdf

精品文档 医院评审申请书 医院名称（盖章） ： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医 院 类 别 ： 医 院 现 有 等 级 ： 医 院 申 请 等 级 ： 医 院 隶 属 关 系 ： 申 请 日 期 ： 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 . 精品文档 填 写 说 明 １.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级 别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2. 医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别， 目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明）， 如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 ３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别 , 如：三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别 , 如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别 , 如：综合、专科。 ６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶 属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生 和计划生育委员会与教育部共管单位、 省卫生和计划生育委员会、 直辖市卫生和计划生育委员会等。 ７.所指年份是指自然年 ８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科 目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。 ９.如所列表格行数不够，可自行增加 . 精品文档 医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址： 邮编： 电话： 02371421082 电传 : E-mail ： ３.分支机构名称： 执业地址： 邮编： E-mail 电话： ： ４.董事长姓名： - - 电话： - - 电传 : - - ５.监事长姓名： - - 电话： - - 电传 : - - ６.院长姓名： 电话： 电传 : ７.业务副院长姓名： 电话： 电传 : ８.医教部主任姓名： 电话： 电传 : ９.护理部主任姓名： 电话： 电传