产科护理学 第一产程 电子教材-正常分娩妇女的护理（第一产程）.docVIP

电子教材 正常分娩的护理 一、相关定义 (一)先兆临产：分娩前孕妇出现的预示即将临床的症状 1．假临产（false labor） 临产前1～2周，孕妇常出现不规律宫缩，与真临产不同，无规律性宫缩的特点。 孕妇在分娩前常出现假临产，镇静剂可抑制。 2．胎儿下降感（lightening） 临产前1～2周。 多数初孕妇感到上腹部较前舒适。 3．见红（show） 在分娩发动前24-48小时内，阴道排出少量血性分泌物。 是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。 （二）临产的诊断 规律宫缩且逐渐增强； 伴随进行性宫颈管消失； 宫口扩张； 胎先露部下降 镇静剂不能抑制 （三）产程分期 1．总产程 从规律性宫缩开始至胎儿胎盘娩出，初产妇：不超过24h，经产妇：6-8h。临床上分为三个产程 2．第一产程（宫口扩张期） 从规律性宫缩开始到宫口开全，初产妇平均需要11-12小时，经产妇平均需要6-8小时 3．第二产程（胎儿娩出期） 从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1-2小时，经产妇约需半到1小时 4．第三产程（胎盘娩出期） 从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟，一般不超过30分钟。 二、第一产程妇女的护理 （一）临床表现 规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间短，约30秒，间歇时间长约5-6分钟。 宫口扩张：当宫缩逐渐增强，宫颈管消失，宫口开大、开全时，直径10cm。 胎先露下降：决定能否经阴道娩出的重要观察项目。 胎膜破裂：常发生于第一产程末，破膜后，前羊水流出约100cm。 宫口扩张及胎先露下降是判断产程进展的重要标志。 （二）护理评估 病史：包括确认资料、此次妊娠史、过去妊娠史、一般健康状况和家族史。 身体评估： 评估生命体征 胎心率、胎产式、胎方位、 产程进展：胎膜的完整性，羊水的性质、胎先露部的下降程度、宫口扩张、阴道出血的量、会阴情况、子宫收缩力、子宫底高度、骨盆大小、乳房、皮肤、体重并与正常值比较。 心理社会评估：高兴、焦虑，产妇待产时，以产妇及胎儿的安全为重点进行评估。 （三）护理诊断 疼痛 舒适改变： 焦虑 （四）护理目标 产妇感不适程度减轻。 产妇认识到分娩过程配合的重要性。 产妇主动参与和控制分娩过程。 （五）护理措施 1. 一般护理 提供舒适的环境 补充热量与水分 活动与休息 排空膀胱 ：2-4h 灌肠 时机：初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫颈扩张不足2cm 目的：避免污染、促进宫缩 溶液：39-42℃的0.2%肥皂水1000ml 方法：肛管涂润滑剂，在宫缩间歇期插入直肠约10cm 禁忌证：胎膜早破、胎位异常、胎儿窘迫、阴道出血、妊高征、剖宫产史、宫缩过强 清洁外阴 2. 症状护理 腹痛：指导产妇正确认识，注意休息，进行抚触。 腰痛：协助产妇按摩腰骶部。 五步减痛法：深呼吸、听音乐、腰骶按摩、温水淋浴、坐减压球 导乐分娩、无痛分娩 排便感 ：提示即将分娩，应进行肛查。如因枕后位所致，应向产妇说明不能用力，以免宫颈水肿。 小腿肌肉痉挛：帮助产妇解除痉挛，按摩腓肠肌。 3. 观察产程 测量血压：第一产程中，应每4~6小时测量血压一次。 观察宫缩： 定时观察宫缩时间、间歇时间、规律性及强度并记录。 观察者一手放于腹壁，感觉宫缩时宫体隆起变硬，间歇松驰变软。 听胎心音 潜伏期每1-2h听一次胎心音，活跃期第15-30min听一次。应在宫缩间歇期听诊，每次听诊1min并记录。 宫颈扩张及胎头下降 宫颈扩张： 潜伏期——临床至宫口开大3cm，8h，16h称潜伏期延长 活跃期——宫口开大3cm至开全，4h，8h称活跃期延长 加速期——3-4cm，1.5-2h 最大加速期——4-9cm，2h 减速期——9-10cm，30min 胎头下降 坐骨棘平面为0，之上计负，之下计正 肛门检查： 目的：了解产程进展。 时间：每隔2-4小时检查一次。 方法：右手戴手套，食指伸入直肠，指腹向上。 内容：判断宫颈开大程度，以坐骨棘为标志判断先露下降程度（还可了解破膜、胎位、脐带） 禁忌证：产前阴道出血 阴道检查： 必须严格消毒后进行。 适应症： 胎头不衔接 肛查未确定胎位及宫口 疑有脐带先露或脐带脱垂 产前阴道出血原因 决定手术前 轻度头盆不称或试产4h进展缓慢 绘制产程图 以临产时间（h）为横坐标， 以宫颈扩张程度(cm)为纵坐标在左侧 胎头下降程度(cm)为纵坐标在右侧 破膜的护理: 胎膜多在第一产程末期自然破裂。 破膜后，应立即听胎心，观察流出的羊水的量、性状、颜色，有无脐带脱垂，记录破膜时间。 破膜12h后还未分娩应预防感染 破膜后胎头未入盆应