孕产妇妊娠风险评估表(修改版).pdfVIP

精品文档 孕产妇妊娠风险评估表 姓名 : 科别 : 床号 : 住院号 : 分级 :( 请在下列□内打钩） □绿色：（低风险）孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症 □紫色：（孕妇患有传染性疾病：所有妊娠合并传染性疾病，如□病毒性肝炎、□梅毒、□ HIV 感染及艾滋病、□结核病、□重症 感染性肺炎等，备注： ） 除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类、按照较高风险的分级标识。风险由低到高顺序：绿 - 黄 - 橙 - 红 □黄色（一般风险） □橙色（较高风险） □红色 ( 高风险 ) □年龄≥ 35 岁或≤ 18 岁 □年龄≥ 40 岁 □BMI＞25 或＜ 18.5 □BMI≥28 □生殖道畸形 □骨盆狭小 □不良孕产史 （各类流产≥ 3 次、 早产、 基本 围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋 情况 养细胞疾病等） □瘢痕子宫 □子宫肌瘤或卵巢囊肿≥ 5CM □盆腔手术史 □辅助生殖妊娠 □双胎妊娠 □三胎及以上妊娠 □三胎及以上妊娠伴发心肺功能减退 □先兆早产 □Rh 血型不合 □凶险性前置胎盘、胎盘早剥 □胎儿宫内生长受限 □瘢痕子宫（距末次子宫手术间隔＜ 18 月） □红色预警范畴疾病产后尚未稳定 □巨大儿 □瘢痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有 □妊娠期高血压（除外红、橙色） 可疑胎盘植入 妊娠 □妊娠期肝内胆汁淤积症 □各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊 并发 □胎膜早破 娠、子宫肌瘤挖除术等）≥ 2 次 症 □≥ 36 周胎位不正 □双胎、羊水过多伴发心肺功能减退 □羊水过少 □重度子痫前期、慢性高血压合并子痫 □羊水过多 前期 □低置胎盘 □原因不明的发热 □妊娠剧吐 □产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等 心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、 较严重心血管系统疾病 : 严重心血管系统疾病 : 心功能正常） : □心功能Ⅱ级，轻度左心功能障碍或者 □各种原因引起的肺动脉高压 ( ≥50mm □先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的 EF 40%~50% Hg), 如房缺、室缺、动脉导管未闭等 房缺、室缺、动脉导管未闭：法乐氏四 □需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失 □复杂先心（法洛四联症、艾森曼格综 联症修补术后无残余心脏结构异常等） 常等 合征等）和未手术的紫绀型心脏病（ Sp 心血 □心肌炎后遗症 □瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口