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（管理制度）感染管理制度 医院感染管理制度 1 、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管 理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传 染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院 感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，且认真履行各项职 责，制定和完善医院感染突发事件的应急程序和措施。 2 、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离和医疗废物管理等工作程序。 3 、 医院要制定和实施医院感染管理和监督方案、对策、措施、效 果评价和登记方案制度，且将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和 考核的重要内容。 4 、 医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口 腔科、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管 理和监测工作。 5 、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应 用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超 常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临 床合理应用水平。 6 、 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办 法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，且有医 疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7 、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院于职职 工和新职工进行预防医院感染的宣传教育和培训。 医院消毒隔离制度 1. 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严 格遵守无菌作业指导书。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食 堂、和医院外环境。 2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和壹次性使用医疗用品。 壹次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、 粘膜的器械和用品必须达到消毒。 4. 抽出的药液放置不得超过 2 小时，开启的无菌溶液须于2 小时内 使用，各种溶媒不得超过 24 小时，且注明开启时间。 5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。无 菌器械保存液每周更换 1 次，容器每周灭菌 1 次。置于容器中的灭菌 物品(棉签、棉球、纱布)壹经打开，保存时间不超过 24 小时。 6. 特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、每 日消毒液擦拭物表和地面2 次，每日空气消毒 1 次；重点部门医务人 员手、物体表面及空气每月壹次细菌学监测，要有记录。使用的清洁 工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期 消毒，不得交叉使用。 7. 病床湿扫、床头柜湿抹，使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转 科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除壹次性 外）终末消毒处理备用。 8. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染 病管理要求处理。 医院感染管理委员会会议制度 1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院于医疗 活动中存于的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理 工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保 障医疗质量和医疗安全。 2. 医院感染管理委员会每季度召开壹次例会，研究、协调和解决 有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会 主任主持，全体委员参加。 3. 医院感染管理委员主要议定的事项： （1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和 管理制度； （2） 参和医院消毒药、械的购入，且对其购入、使用、保管进 行监督管理； （3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提 出建设性意见； （4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审 定，对其工作进行考评； （5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及 应急预案。 4. 每次会议均有记录，保存 3 年。 医院感染管理科工作制度 1 、于院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理 的各项工作。加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自 身政治、业务素质和管理水平。 2 、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理 委员会审批后组织实施。 3 、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人 员感染管理职责。 4 、深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。 5 、做好全