科室年度医疗质量学习管理及控制实施实施方案.docxVIP

. 住院部医疗质量管理与控制实施方案 2017 年度） 2017 年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定 2017 年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。 一、目标 进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗安全。 二、科室质量管理 科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量提升。 三、考核内容及具体实施方案 1、医疗核心制度落实 检查核心制度落实情况， 要求科室医务人 员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。 2、医疗安全教育与防范 组织学习有关医疗法律法规及各项条 例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认 真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者 病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。 .. . 3、加强“三基三严”培训与考核 开展医护人员诊疗技能、急救技 能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新 技术学习，不 断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。 4、加强临床合理用药管理 切实执行我所抗菌药物分级管理制定， 在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌 药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外）， I 类切口 手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。 5、加强病历质量管理 根据我所《医疗机构病历书写规范与管理 规定》要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。 充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监 控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。 科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院 医师书写病历。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并 督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。 四、质量管理效果评价及反馈 落实院科两级管理， 我所医政部定期对我科进行考核， 并进行分 析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切 实整改。 .. . 医疗指标值 1、法定传染病报告率 100％。 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％。 3、手术安全核查率 100%。 4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100％。 5、入出院诊断符合率≥ 95％。 6、手术前后诊断符合率≥ 95％。 7、急危重症抢救成功率≥ 80％。 8、治愈好转率≥ 90％。 9、清洁手术切口甲级愈合率≥ 97％。 10、清洁手术切口感染率≤ 1.5 ％。 11、医院感染率≤ 10％。 12、院内急会诊到位时间≤ 10 分钟。 13、急救物品完好率 100％。 14、甲级（合格）病历率≥ 90％。 15、处方合格率≥ 95％。 16、成分输血比例≥ 85％。 17、输血适应症合格率≥ 90％。 18、平均住院日≤ 15。 19、择期手术患者术前平均住院日≤ 3 天。 20、药品收入占医疗总收入比例≤ 45％。 21、基础护理合格率≥ 90％。 22、危重患者护理合格率≥ 90％。 23、医疗器械消毒灭菌合格率 100％。 24、已出院患者对医疗服务满意度≥ 90％。 ..