右膝骨关节炎.pdfVIP

入院记录 姓名: 高明禄 职 业: 农民 性别：男 住 址：打柴沟镇打柴沟村 年龄：70 入院时间：2012-11-08-11:00 民族：汉 采史时间：2012-11-08-11:00 婚姻：已婚 供 史 者：患者本人 籍贯：甘肃天祝 可靠程度：可靠 主 诉：右膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月。 现病史：患者于入院前 5 年无明显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛， 活动及负重时疼痛加剧，休息后可缓解，个人及家属均未引起重视， 未做相关检查及治疗。一年前症状逐渐加重，自行间断口服镇痛药物 治疗（具体用药及剂量不详），症状时轻时重。患者于 2012 年 6 月 25 日在天祝县人民医院行X 线检查示：右膝关节骨性关节炎。入院前一 月患者长时间劳作后右膝关节肿胀、疼痛明显加重，且伴有晨起僵硬， 活动受限，为求进一步治疗，故于今日来我院就诊，我科遂以“右膝关 节骨性关节炎”收住入院。患者自发病以来精神、食欲尚可，睡眠欠佳， 大小便正常，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无腹胀、 腹泻，无尿急、尿痛等症状。 既往史：高血压病史一年；既往体健，否认有结核、乙肝等传染病 史；否认血液及血制品输入史；无药物、食物过敏史，预防接种史不 详。 个人史：生于原籍，未到过疫区及流行病区，无粉尘、毒物及放射 性物质接触史，平素生活习惯良好，无特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族遗传性疾病史。 体格检查 0 T ：37.1 C P：92 次/分 R ：20 次/分 BP ：130/100mmHg。 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作， 对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及。 头颅无畸性，五官端正。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突区无 压痛。鼻外观正常，鼻腔无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛，鼻通气 良好。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。无颈静脉充盈 及怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗，气 管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤 无异常增减，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起，心界不大，心尖博动无弥散，心音低钝，心率 92 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕 动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，腹部 移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。肾区无叩击痛，肛门及外生殖器 未见异常。脊柱、四肢见专科情况。腹壁反射、双侧肱二头肌、肱三 头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛，无叩击痛，活 动自如。右膝关节肿胀、畸形，皮肤无破损溃烂，关节局部压痛明显， 皮温局部略高，关节活动有摩擦感，活动受限，浮髌实验阳性，侧方 应力试验阳性。左膝关节及上肢关节活动自如，无异常表现。 9 9 辅助检查：HBG167 g/L .WBC 9.9×10 /L .PLT 172×10 /L,RBC4.31× 12 10 /L 。心电图检查示：窦性心率、心电轴不偏、正常心电图。B 型超 声波检查示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。X 线检查示：右膝关 节骨性关节炎。随机血糖：5.7mmol/l。 病历摘要 患者高明禄，男，60 岁，系天祝县打柴沟镇打柴沟村农民，主因“右 膝关节肿胀、疼痛五年，加重一月”收住入院。患者于入院前 5 年无明 显诱因出现右膝关节肿胀、疼痛，活动及负重时疼痛加剧，休息后可