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教委福利手册 平安养老保险股份有限公司上海分公司 服务指南 一、 保险利益与保险责任  保险利益表 保险项目 免赔额 保险金额 报销比例 补充门诊医疗保险金 600 元 1100 元 70% 补充住院医疗保险金 —— 1100 元 70%  保险利益说明： 1. 补充门诊医疗保险金 被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗 费用，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过 600 元 （含医保 个人账户金额）按 70%比例赔付，全年累计给付最多为 1100 元； 具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保门、急诊发票上现金支付加帐户支付扣减现金支 付中不属于医保报销范围的费用后累计超过 600 元以上的部分保险公司按70%赔付，全年累计给付最 多为 1100 元。 2. 补充住院医疗保险金： 被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规 定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付， 全年累计给付最多为 1100 元。 具体计算方法：保险期限、保障范围内的医保住院发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中 不属于医保报销范围的费用后保险公司按 70%赔付，全年累计给付最多为 1100 元。 教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到我公司指定的 138 家医院 (参见附件一)就诊， 但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等；如确因急诊所发生可到任一家 医保定点公立医院就诊。 新增理赔要求： 1. 自2011 年 5 月 1 日开始开始取消邮局理赔通道，取消平安专用理赔信封，请填写平安保险专用的理 赔申请书。 2. 自2011 年 4 月 1 日开始就诊的门急诊，如果提交理赔申请，请同时提交相应的门急诊病历复印件。 3. 自2013 年 4 月 1 日-2014 年 3 月 31 日发生的门急诊、住院理赔申请，保险合同到期日后90 天内（14 年 6 月 30 日）必须提交理赔申请。如保险合同到期日结束后90 天后才提交，平安保险公司将不再 赔付。 二、理赔须知及除外责任  门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任： 急诊限 3 天用量，一般门诊限 7 天用量，门诊慢性病限 14 天用量。对明确诊断、病情稳定的高 血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限 1 个月内 用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。  因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任： 1. 投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤； 2. 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 3. 被保险人患先天性疾病、精神性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投 保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用； 4. 被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括 支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引 起的医疗费用； 5. 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用； 6. 当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的 自负费用； 7. 治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、 开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞； 8. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9. 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼 吸窘迫症除外）、平足等项目； 10. 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项