医院感染管理制度(同名4998).pdfVIP

医院感染管理制度 l、认真贯彻执行卫生部颁发的《中华人民共和国传染病防治法》、 《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》 以及山西省医院感染管理的有关规定。医院成立医院感染管理委员会， 全面领导医院感染管理工作。 2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监 测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对 策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 3、感染管理科定期或不定期深入各科室，做监测，督促各科室搞好 4、定期对医务人员的消毒、隔离技术进行考评。 5、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上 报院内感染病例。 6、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情 况，为临床合理使用抗生素提供科学依据。 7、建立医院感染控制的在职培训教育制度，定期对医院职工进行加 强医院感染管理的宣传教育及考核，提高医护人员的监控水平。 8、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员感染，加强职 业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 9、建立特殊区域保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期 检查。 10、建立合备工作，供医院感染管理委员会讨论和决策。 医院感染管理委员会工作制度 l、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，研究和决定 医院感染有关事宜，遇重大感染问题应随时召开。 2、医院感染管理科应根据会议内容，会前做好相关调查、监 测、资料汇总等准备工作。 3、医院感染管理委员形成的会议决议，南院感科负责督促落 实，并有记录。 4、认真做好会议记录。 2 医院感染管理委员会会议制度 l、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，研究、协调 和解决医院感染管理方面的问题。全体委员及医院感染专职人员 参加；遇到紧急情况随时召开会议； 2、每位参加会议的人员如有特殊情况不能参加的，须提前向 委员会主任请假。 3、感染管理委员会会议要有会议记录。 4、发现问题随时召开有关科室参加的协调会议，由医务科主 持，院感办和有关科室参加。 3 医院感染管理科工作制度 1、根据国家及卫生部行政部门有关法律、法规和文件精神，及时制 定和修定医院感染管理的各项规章制度。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科 室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、 危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制 医院感染工作中的责任。 4、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病 或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 5、根据卫生部相关要求，认真做好医院感染病例的监测、消毒灭菌 效果监测。 6、发现有医院感染暴发时，及时对相关医疗用品、生活用品进行卫 生学监测，查找感染源，分析感染途径，为采取有效地控制措施，提 供科学依据，并制定控制措施。 7、制定医院感染考核量化标准，对各科室医务人员的消毒隔离技术 操作、个人防护、手卫生、医疗废物的管理等进行定期督导检查，考 核评价。 8、每年进行医院感染控制的在职培训，对新上岗人员、进修生、实 习生进行医院感染的岗前培训。 9、每季通过《医院感染管理通讯》向全院反馈医院感染的发病率、 4 病原体特点及药敏监测结果、消毒灭菌效果监测结果等信息，进一步 做好医院感染控制工作。 医院感染监测制度 l、院感科对全院医院感染发病率、科室医院感染发病率、多发部位、 多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等进行监测与分析。为 院感染控制提供科学依据。 2、采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测，每年开展l-2项目标性 监测。 3、开展漏报率调查，调查样本量不得少于月监测量的10％，并对监 测资料进行评估。 4、院感科人员定时到化验室收集全院及各科细菌培养及药敏试验结 果，当某病区发现2 例相同病原菌感染病例时，下科室查看病人、查 阅病例、查看医务人员无菌操作及消毒隔离的落实情况，发现问题提 出改进措施。 5、科室短时间内连续发生3 例相同病原菌感染病例，立即报告