流行性感冒流行病学个案调查标准表格.docxVIP

. 流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一般情况 1.1 姓名： ，若为 14岁以下儿童，家长姓名： 。 1.2 性别 （1）男 （ 2）女 口 l.3 年龄（岁）： 1.4 职业 （1）幼托儿童 （ 2）散居儿童 （ 3）学生 （4）教师 （ 5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （ 7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （ 10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （ 14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他： （ 18）不详 口口 1.5 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （ 3）小学 （4）初中 （ 5）高中 （6）大学及以上 （ 7）不详 口 1.6 现住址： 1.7 户口地： 1.8 工作（学习）单位： 1.9 联系人： 联系电话： 发病情况 2.1 发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.2 发病地点： 2.3 初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.4 确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.5 诊断医院： 2.6 住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.7 出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.8 转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （ 3）其他 口 临床资料 3.1 发热持续 天 口口 3.2 最高体温 ℃ 口口. 口 3.3