xxxx1120医疗生育保险讲座.ppt

（二）推进门诊统筹 门诊统筹：建立更全面的基本医疗保障制度 支持更健全的基本医药服务体系 意义：制度性功能与机制性作用 一个核心：资源核 两个平台：基本保障与基层医疗 三个链条：保障链、基金（资源）链、机制链 四个环节：就医、结算、预算、契约 三个机制：统筹、谈判、付费（ + 收入分配分配） 个人账户调整与职工门诊统筹 一个战略性思维： 资源杠杆 两个基本方向性选择： 共济、社区 三个禁忌： 放得太开—福利刚性 转得过快—挑起事端 另起炉灶—加剧失衡 四个兼顾 ： 统账兼顾 -- 由大到小 职居兼顾—统一机制 转调兼顾—优化结构 老少兼顾—平衡过渡 （三）全面推进大病保险制度 制度定位： 基本保障功能拓展与放大保障绩效 -- 新的社会诉求与治理功能 -- “保基本、守底线”的制度安排 新制度定性下的推进思路及政策设计 委托管理探索的意义 基本思路：分级医疗、分层保障、社会运作 （四）加速推进城乡统筹 制度公平性、政策协调性、运行机制性 公共政策管理与专业技术服务 现状和方向，目标与路径 推进城乡医保统筹 决不单纯是个职能归并和制度整合问题 （五）积极推进区域（市级）统筹 统筹的目的与新的要求 政府责任与分级管理的风险分担 政策授权 基金调剂 分级管理 预算考核 一体运行 （六）深化付费方式改革 付费机制的功能： 成本控制、利益调节、资源配置 作用系统： 就医 - 准入 - 定价 预算 - 付费 - 结算 购买 - 谈判 - 协议 杠杆：确立支点 = 资源 + 谈判 传导系统 = 利益 + 预算 付费方式与医保管理的几个观点 制度功能与服务管理 医保成本与资源配置 总额控制与结构结构 有序就医与方便结算 责任约束与监督考核 权益代表与依法行政 （七）发挥医保在医改中基础性作用 基本方针： 保基本、强基层、建机制 解读与贯彻： 问题之症结，改革之关键，发展之基础 着眼点与着力点： 如何建立促进和利用基本医药服务新机制 ---- 基层医疗、基本药物、全科医生 ---- 医保政策与医药卫生政策的衔接 医疗（生育）保险讲座 健全全民医保体系 人社部医保司 陈金甫 2013. 11.20 能建中心 提纲 医疗保险的基本问题 基本制度、政策与管理 国际趋势与中国道路 十八大后中国格局与战略 健全全民医保体系任务 生育保障问题 一、 医疗保险基本问题 原理 特性 法则 风险与互济： 永恒的民生话题 人类社会的基本命题 风险 -- 危机 互助 -- 共济 互济： 普世价值与社会治理工具 个体 — 集体 自发 — 契约 制度 — 法律 局部 — 系统 互济 — 共享 经济 — 政治 医疗保险基本原理 ? 生命的敬畏：健康追求与疾病恐惧 ? 风险与危机：疾病风险实质是经济风险 ? 共济：是以经济手段解决看病负担的机制 ? 保险：以共济实施减损；以分担实现平衡 ? 分担：风险的分担、转嫁与集聚 ? 评价：利益的博弈与经济学原理 ? ---- 风险最小化与利益最大化 ? ---- 社会效益与基金效率 医疗保险特殊性 医疗消费：生命至上、技术迷信、无选择性 医疗服务：技术与服务垄断、预算与疗效的 矛盾、社会效益与经济效益的背离 医疗保险：减损机制、风险集聚、过程控制 讨论：公益性、资源性与利益性与费用增长 什么是“基本医疗保障” ? “基本”：一种尺度 技术 — 诊疗 经济 — 价格 制度 — 责任 ? “基本保障”制度、政策与管理 多层次保障体系 三线三围政策设计 付费方式与预算管理 价格形成机制 度：是社会保障与福利的灵魂 医疗保障基本机制 医疗需求与费率平衡机制 保障能力与危害减损机制 待遇保障与公平调整机制 保障项目与资源配置机制 利益激励与成本控制机制 共济范围与基金调剂机制 医疗保险基本法则 二、基本制度、政策与管理 制度体系 基本政策 保障项目 制度体系 基本医疗保险制度 ： 职工基本医疗保险制度 居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 多层次医疗保障体系 ： 基本医疗保险 补充医疗保险 医疗救助制度 商业健康保险 社会互助慈善 基本政策与管理 基本制度设计与政策 统账结合模式 缴费共济机制 政府依法组织 社会管理服务 基本政策和管理 双方缴费：单位和个人、家庭和政府补贴 三线支付 ：起付、共付（比例）、封顶（限额） 三围管理：药品目录、诊疗项目、住院标准 各类人员保障项目 基本保险 住院统筹、门诊统筹（个人账户）、门诊大病 补充保险 企业补充医疗保险、职工大额医疗费用补助 公务员医疗补助 、城乡居民大病保险 （？） 其他保障措施 社会医疗救助 社会互助和慈善 商业健康保险 三、国际趋势与中国道路 起源 构架 中国道路 世界社会保障的起源与现状 工业革命： 资本与竞争：人的基本的生存方式革命 新价值观：君治到共治，由互助到分享 现代