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安全生产许可证申请书范例 安全生产许可证申请书 安全生产许可证申请书填写说明 一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采 掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证 ; 也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第十九条的规定 申请办理安全生产许可证的延期手续。 二、申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。 三、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 四、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编 号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员 ; “联系电话”是指经办人的电话。 五、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法： 具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。 企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。 1/13 安全生产许可证申请书范例 只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。 六、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记 名称 ; 申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址 ; 取证单位的“名称”栏，应当填写全称 ; 取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址 ; “经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写 ; “联系电话”栏应当填写固定电话号码 ; 七、申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容 ; 八、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的 业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采 ( 开采矿种名称应与《采矿许可证》一致 ) 、尾矿库运营等。 九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。 一、企业法定代表人声明 本人 ( 法定代表人 )( 身份证号码 ) 郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人 2/13 安全生产许可证申请书范例 愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处 罚。 企业法人代表： ( 签名 ) ( 企业公章 ) 年月日 二、企业基本情况 申 请 单 位名称地址邮政编码从业人数专职安全员人数工商注册号登记日期登记机关工商行政管理局主要负责人经济类型国有企业联系人联系电话取 证 单 位 名称地址主要负责人邮政编码联系人联系电话开采矿种锡矿、铅 锌矿矿山类型地下开采生产能力年产 100 万吨从业人数 1000 专职安全 员人数 30 采矿许可证发证机关国土资源局证号投产日期 xxxx 年 x 月 x 日设计服务年限 30 年投产验收单位验收文号申请许可范围采掘施工作业、锡矿、铅锌矿开采取 3/13 安全生产许可证申请书范例 证 单 位 意见 主要负责人（签字）：（单位盖章） 年月日申 请 单 位 意见 法定代表人（签字）：（单位盖章） 年月日 桐梓县龙洋煤矿文件 桐洋煤［ 2014］05 号桐梓县洋岩煤矿 关于安全生产许可证竣工验收的申请桐梓县煤炭管理局： 桐梓县龙洋煤矿按《开采方案设计》和《安全专篇》规定要求进行矿井基本建设和开拓部署，经过近七年的施工建设，现已基本完成 了矿井的井巷工程、采区开拓部署；完善了一采区首采 101 回采工作面的布置和设备安装、调试工作。完全具备正常回采生产作业的条件，矿井采掘活动已形成了一回采、两掘进的生产格局，符合开采设 4/13 安全生产许可证申请书范例 计专篇的规定。矿井通风已形成了全负压通风网络系统和完善了相关通风设备、设施；矿井供电已形成了双回路供电系统；井下掘进实现了“三专两闭锁”供电线路及设备装置；矿井已建立和完善了井下防尘、消防供水系统、洒水、喷雾降尘、防尘系统；建立了瓦斯抽放系统并按规进行了瓦斯抽放；建立了瓦斯监测监控系统、通讯系统、运输系统、给排水系统；同时矿井配备了相应的安全生产管理组织、机构；配备了相应的专职安全、生产特种作业人员，实行了所有安全生产管理人员和特种作业人员都必须经资质培训单位培训考试合格，并持证上岗。矿井汇编了各种安全生产岗位责任制、管理制度、安全生产技术措施、操作规程、作业规程，并认真组织了贯彻和实施。矿井制定了年度“灾害预防处理措施计划和重大危险源监测监控、评估应急预案以及矿井五大灾害事故应急救援预案”。矿井严格按照 “三同时”的规定和要求