(医疗质量及标准)兰心强二级综合医院评审标准实施细则标准.docx

LOGO LOGO beikezhang YOUR COMPANY NAME IS HERE 专业|专注|精心|卓越 随心编辑,值得下删有! （医疗质量及标准） 兰心强二级综合医院评审 标准实施细则标准 @@二级综合医院评审标准实施细则 标准 分值 评审要点 检查方法 得分 一、医院管理 170 认真贯彻执行国家有关法 25 1.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生 1?查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的 律、法规和规章制度，健全医院 6 管理的法律、法规和规章； 情况，酌情扣0~3分； 各项工作制度，加强科学管理， 6 2.医院应当组织全体医务人员学习、掌握 2?抽查医务人员了解相关法律、法规、规章（共 3个）的情况，和落 保障医院正常执业活动，不断提 与其相关的法律、法规和规章； 实情况等。不落实，酌情扣 1~2分； 咼医疗质里， 确保医疗安全，改 3?严禁科室“出租”、“承包”等违规行为。 3?查阅有关组织学习的记录资料；抽考 10名医务人员（与下款考试 善医疗服务， 提高运行绩效，促 1.医院应当根据国家有关规定，结合本院 一同进行）；无资料，扣1分；1人不合格，扣0.5分； 进医院健康、可持续发展。 实际，制定规章制度、岗位职责； 4?向当地卫生行政部门了解情况或实地查看 ，发现存在出租、承包等行 （一）依法执业 2.医院应当组织工作人员学习并认真执行 为，扣2分。 1?严格执行医疗卫生管理法律、 各项规章制度和岗位职责； 1?查医院制定的工作制度和工作人员职责，未制定相关制度和岗位职 法规和规章。 3.医院应米取措施确保每位工作人员能够 责或不健全，酌情扣 2~3分； 2.建立健全各项规章制度和岗 方便获得上述文件。 2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。无资料，扣 位责任制。 2分；抽考10名职工（行政、医务、后勤等），1人不合格，扣0.5  分； 3?抽查3项制度，实地了解执行情况。 执行有缺陷，酌情扣0.5-1 分; 4?实地查看，了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣 1分。 标准 分值 评审要点 检查方法 得分  3.按照卫生行政部门核准的诊 4 1.医院应当依据国家规定进行医疗机构执 第3 ? 4条按以下条款考核： 疗科目执业，严禁使用非卫生技 3 业登记、注册、变更、校验等； 1?查阅执业许可证及其他许可文件，了解医院登记、注册、变更、校 术人员从事诊疗活动。 6 2.医院应根据省级以上卫生行政部门规定 验、诊疗范围等情况。①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符， 4.专业技术人员具备相应冈位 20 的准入条件从事诊疗活动； 扣3分。②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷，每一项扣 2 的任职资格，不得超范围执业。 4 3 ?医院医务人员必须达到相应的准入条 分，最多扣4分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条 5 ?医务人员严格遵守医疗卫生 件。 件，每发现一项，扣 2分，最多扣3分； 管理法律、法规、规章、诊疗护 国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和 2?查阅医务人员的执业资格资料，并现场核对 3个科室，每发现1名 理规范和常规。 常规应认真执行；国豕未制疋的，应认真 无执业资格医务人员（包括未注册人员）从事诊疗活动，扣 2分。每 （二）组织机构和管理 执行省卫生厅制定的；省卫生厅未制定， 发现1名医务人员超范围执业，扣 2分。 1.医院管理组织机构设置满足 医院应根据实际情况，自行确定。 1?查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。 缺项或不全面，酌情扣1-2 医院各项管理工作需要，合理、 1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科 分； 咼效。 研、人事、财务、信息等职能的管理部门； 2?现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况，发现执 2.各职能科室工作人员配备与承担的任务 行中的缺陷，酌情扣 0.5-1分/人。 相适应。 查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料： 1.发现职能缺项或遗漏或分工不合理，每 1项扣0.5分； 2?各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应，扣 0.5分。  标准 分值 评审要点 检查方法 得分  2.医院实行院长负责制， 院级 3 1、医院应制定相应规定，米取切实有效措施 1?查阅医院制度、班子分工会议记录等资料，未实行院长负责制， 领导把主要精力用于医院管 3 保证院级领导将主要精力用于医院管理； 酌情扣1-2分； 理工作。积极推进医院管理职 3 2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理 2?查阅医院领导班子各成员年度工作总结、工作日程安排、有关 业化进程。 工作的情况； 会议记录等。若院级领导从事原专业工作超过年工作时间的 50% 3.院级领导接受设区的市级 3、院级领导兼任