上海市医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docVIP

项目编号口□□口 □□口口 □□口口 上海市医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 技术名称： 申请单位： 主管部门： 申请时间： 年 月 日 上海市医学会 -OO 年 月 申请须知 一、 本申请表的内容均为真实信息； 二、 严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定， 建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、 注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息， 按期接受评估； 四、 如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、 如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十 四条所规定情形的，报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技 术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能 力技术审核时间未满12个月的不得申请。 项目负责人阅知并签章 日期 填表说明 一、 本市辖区内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应 填报本表。 二、 申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明 确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、 所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫 生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、 本申请书一式八份，用A4纸打印。 五、 电子版申请书一份（刻录成光盘）。 六、 本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、 相关人员资质证书和培训证书 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、 专业、职务、职称等情况） 该技术的相关管理制度和风险防范预案 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业 执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章） 国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术 资料 卫生行政部门要求的其他相关文件。 七、项目编号由上海市医学会填写。 —、医疗机构基本情况 称 名 质 性 : 」匕 级 等 院 医 : 、，匕 等 级 积 面 地 占 总 张 数 位 床 人 如 地 位 单 码 编 政 邮 人 系 联 目 项 箱 RH 由 子 电 真 传 相应诊疗科目登记情况 相应科室设置情况  二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 性别 出生年月 所在科室 执业医师资格 证书编号 毕业洋校 学 历 学 位 专 业 专 长 工作年限 相应技术工作年限 职 称 获得职称时间 何时何地开始从事本项日的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述［含主要科技成就］: 其他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）  （二）学科人员 学 历 结 构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限  (三)项目所在科室的专用设备、设施及T作基础 场所情况 □ 个 张 其他场所情况(包括专用实验室等) 专用设备情况 □ 数 台 必 备 设 备 应有设条 日前已开展同类技术应用情况 LJ \17 劭年 /(V 划% /fx 生存率 (%) 三、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）日的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案: 四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外） （一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）： （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范囤、例 数及获得相关监督管理部门的准入情况） （三）适应症: （四）禁忌症: （五）不良反应: （六）该项技术的疗效判定标准及评估方法: （七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较: 五、该项目的应急预案和风险评估 （一）该项技术的风险评估及应急预案: （二）该项技术的质量控制措施: 六、申请单位意见 七、主管部门意见 科主任签章： 医疗机构法人签章： 单位公章： 年 月 日 负责人签章： 单位公章： 年 月 日