内科学 肾小球疾病 肾小球疾病.docxVIP

肾小球疾病 一、概 述 肾小球病是指一组有相似临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。此类疾病肾小球滤过功能损害先于肾小管功能损害。可分为原发性、继发性和遗传性。原发性肾小球病常病因不明，继发性肾小球病系指全身性疾病（如系统性红斑狼疮、糖尿病等）中的肾小球损害。遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病（如Alport综合征等）。 本节重点介绍原发性肾小球病，它占肾小球疾病的大多数，是我国引起慢性肾衰竭的最主要原因。 （一）原发性肾小球病的分类 1．原发性肾小球病的临床分型 （1）急性肾小球肾炎。 （2）急进性肾小球肾炎。 （3）慢性肾小球肾炎。 （4）隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿和/或蛋白尿)。 （5）肾病综合征。 2．原发性肾小球病的病理分型 （1）轻微性肾小球病变。 （2）局灶性节段性病变（增生、坏死、硬化）。 （3）弥漫性肾小球肾炎：①膜性肾病；②增生性肾小球肾炎，包括：系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、新月体和坏死性肾小球肾炎；③硬化性肾小球肾炎。 （4）未分类的肾小球肾炎。 肾小球病的临床和病理类型之间有一定联系，但二者之间又常难以有肯定的对应关系，同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的临床表现可来自多种不同的病理类型。因此，肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必须手段，而正确的病理诊断又必须和临床密切结合。 （二）原发性肾小球病的发病机制 多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病，目前认为，免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质﹙如补体、白细胞介素、活性氧﹚等参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。在慢性进展过程中也有非免疫非炎症机制参与。遗传和免疫遗传因素在肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性，近年来已受到关注。此外，自身免疫导致或参与各种肾炎的证据也引起了广泛重视。 1．免疫反应 体液免疫主要指循环免疫复合物﹙CIC﹚和原位免疫复合物，在肾炎发病机制中已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中的重要作用也得到肯定。 （1）体液免疫：①循环免疫复合物沉积，某些外源性抗原﹙如致肾炎链球菌的某些成分﹚或内源性抗原﹙如天然DNA﹚可刺激机体产生相应抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球所捕捉，并激活炎症介质后导致肾炎产生。②原位免疫复合物形成，是指血循环中游离抗体﹙或抗原﹚与肾小球固有抗原﹙如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白﹚或已种植于肾小球的外源性抗原﹙或抗体﹚相结合，在肾脏局部形成IC，并导致肾炎。 原位IC形成或CIC沉积所致的肾小球免疫复合物，如被肾小球系膜所清除，或被单核-巨噬细胞、局部浸润的中性粒细胞吞噬，病变则多可恢复。若肾小球内IC持续存在或继续沉积和形成，或机体针对肾小球内免疫复合物中免疫球蛋白产生自身抗体，则可导致病变持续和进展。 （2）细胞免疫：微小病变型肾病肾小球内无IC证据，但研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。近年来有肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，故细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中的重要作用得到认可。 2．炎症反应 免疫反应激活炎症细胞，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又可趋化激活炎症细胞，二者互相促进或制约，在体内构成了复杂的网络关系。 （1）炎症细胞：主要包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等，炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。近年来研究证实，肾小球固有细胞如系膜细胞、脏层上皮细胞及内皮细胞具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体，在某些特定条件下具有炎症细胞作用，并参与肾小球肾炎的发生与发展。 （2）炎症介质：包括补体、凝血因子、纤溶因子、血管活性胺、慢反应物质等。 3．非免疫机制的作用 肾小球疾病在慢性进展过程中存在着非免疫机制参与，成为病变持续恶化的重要因素。剩余的健存肾单位可产生血流动力学改变，促进肾小球硬化。肾脏损伤常伴有纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致肾小球内凝血而加重肾脏损害。大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。此外，高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一。 二、急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，少数由其它细菌、病毒或寄生虫感染引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾炎。 链球菌感染后急性肾炎，任何年龄均可发病，但多见于儿童，男性多于女性，冬春季发病多见，多数病人可获痊愈，部分遗留少量镜下红细胞与