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靖边县中小学教师家访情况记录表
县区： 学校：
出生
学生 姓名 性别 民族
年月
基本
情况 籍贯 所在班级
家庭
□城市 □县镇 □农村 是否榆林生源
户口
家庭住址：
学生 姓 名 性别 与本人关系 联系方式
家庭
基本
主要
情况
家庭
成员
家访情况记录
家访日期 年 月 日 家访形式
主要内容：
第
一
次
.
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