房颤治疗用药速记手册!心内科医生必备.doc

心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常。房颤发作时，心房率快且不规则，心房失去有效的收缩功能，进而导致心室率紊乱，影响心脏的泵血功能。随着年龄的增长，房颤的发生率也不断升高。房颤的主要临床表现为心悸、眩晕、胸部不适及气短等。 房颤最严重的并发症是血栓栓塞，可导致卒中、心肌梗死等，其中脑卒中是房颤死亡最常见的并 发症。根据中华医学会心电生理和起搏分会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015 房颤的药物治疗方法主要包括：控制心室率、恢复并维持窦性心律和抗血栓治疗 。 房颤的药物治疗 、控制心室率用药 心率控制是房颤治疗的重要策略，可改善生活质量，减少致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。 β受体阻滞剂： 通过降低交感神经活性，β受体阻滞剂可有效控制房颤患者心室率。临床常用β受体阻滞剂包括艾司洛尔、普萘洛尔、美托洛尔。房颤急性发作时静脉给药更有效。口服途径给药的β受体阻滞剂包括阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔，均可有效地控制慢性房颤患者的快心室率反应。 AFFIRM 试验中β受体阻滞剂是应用最广、效果最佳的药物。伴有心衰患者，卡维地洛可有效控制心室 率，联用洋地黄类可提高左室射血功能。β受体阻滞剂与其他药物包括洋地黄类联用可达到协同效果。 但该类药物需缓慢逐渐加大剂量，以避免显著心动过缓。 洋地黄类药物： 代表药物是地高辛，主要适用于具有心力衰竭及静息生活方式的患者。这类药物可直接作用于房室结，也可通过増强迷走神经的张力控制心律失常。阵发性房颤患者，在房颤发作的间隙应停药。洋地黄类对于房颤来说，仅作为二线用药，主要是由于洋地黄的中毒量和治疗量是接近的，在一定程度上限制了该药物的临床应用。 非二氢吡啶类钙拮抗剂： 维拉帕米与地尔硫卓均直接作用于房室结，阻滞 L 型钙离子通道，用于急慢 性房颤的心室率控制治疗。静脉使用地尔硫卓具有较好的安全性和有效性，维拉帕米用于急性房颤心室率控制也同样有效。若无紧急情况，无需静脉使用钙离子拮抗剂，口服给药同样有效。 维拉帕米和地尔硫卓降低静息及活动后快心室率反应，增加患者运动耐量。该类非二氢吡啶类钙拮抗剂具有负性肌力作用，不用于左室收缩功能不全及失代偿性心衰，但适用于左室收缩功能保留的心衰患者。此外，该类药物不用于伴预激综合征的房颤患者，因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应，导致低血压甚至心室颤动。 、复律和维持窦律用药 对房颤的治疗最理想的就是转为窦性心律，因此在房颤治疗中，复律也是很重要的环节，目前复律可通过电复律或药物复律。房颤时，心房肌电活动紊乱，失去同步性，通过电复律可起到立竿见影的效果，但对于复律后难以维持窦律的患者，不采用电复律的治疗。药物治疗常见的有以下几种： 胺碘酮： 胺碘酮是广泛的抗心律失常药，短期应用安全性较好，但起效时间较迟。对于有器质性心脏病的房颤患者转律仍然是首选药物。静脉用药期间注意低血压、肝损害及静脉炎等不良反应。长期应用时 注意甲状腺功能、肺脏毒性、肝脏损害等不良反应 。 普罗帕酮： 普罗帕酮可降低心肌兴奋性，延长动作电位及有效不应期。对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。普罗帕酮不良反应相对少见，包括室内传导阻滞、房扑伴快室率、室性心动 过速、低血压、转复后心动过缓等，可考虑用药前≥ 30 min 先予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗 剂以防止出现 1 ∶ 1 房室传导所致的快速心室率。对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺病患者应慎用 。 氟卡尼： 口服或静脉应用对新近发生的房颤有效，作用较快，口服转律时间 3h 作用较普罗帕酮稍多，可引起低血压，导致 1 ： 1 房室传导加快心室率等，建议用药前  ，静脉转律时间 ≥  3 β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，应避免用于器质性心脏病，特别是心功能不好的患者。 维纳卡兰： 维纳卡兰是选择性作用于心房肌的新型Ⅲ类抗心律失常药物。选择性阻滞心房的钠和钾离子通道，抑制心房组织的复极过程，延长心房肌的有效不应期。有静脉和口服两种剂型。不良反应包括低血压、房室传导阻滞、窦性停搏或长间歇、室上性心律失常、头痛、心力衰竭、乏力、肢体痛等。不建议用于 30 天内急性冠脉综合征、低血压、中重度心衰、严重主动脉瓣狭窄和  QT  间期延长患者 、抗凝治疗用药 房颤是发生卒中的独立危险因素，其导致的脑卒中具有很高的致死率和致残率。因此抗凝治疗是房颤患者综合治疗中的重要步骤。 华法林： 华法林是目前临床上应用最广泛的抗凝药物，它是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有拮抗维生 素 K 的作用，使维生素 K 参与的凝血因子在肝脏的合成受抑制。对于长期口服华法林抗凝治疗的房颤患者，由于其剂量和效应关系在不同的个体之间存在很大差异，因此必须严密监测凝血相关指标，防止 剂量过量或不足。 对华法林抗凝