个人健康信息调查表88789.docxVIP

PAGE PAGE # 个人健慣信息fl ft* 知己个人健康信息调査表 一.基本情况 1.姓 名 身份证号 2.性别 3 ?出生日期 口男 口女 4?民族 口汉 口回 口 壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离 异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大 专 口本科以上 7 ?职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人 员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退 休 口家务 口其他 8.通讯地 址 9. 系电话 二、目前健康状况 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好口好 口 一般 口差 2 ?您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口 非常疲劳 3?同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变口下 降 口不清楚 4?在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是 5 ?您近半年内测过血压吗？ 口未 测 口测过 6.您近半年内测过血脂吗？ 口未 测 口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 8?是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 :□否 □是  9 ?慢性生活方式疾病史 口糖尿病 口高血压 口高脂血症 口肥 口冠心病 10.家族史 糖尿病高血压 咼脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖下 肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口 口 口 口 口 母 亲 口 口 口 口 口 口 口 口 口脑卒中 口脂肪肝 口痛风 塞 口多囊卵巢综合征 口下肢动脉闭 三、膳食与运动 1-膳食结构 1?1每日主副食比例： 主食为辅 口副食为主1. 1?1每日主副食比例： 主食为辅 口副食为主 1. 2旦腐和豆制品摄入量： 吃 口偶尔吃 1. 3奶和奶制品摄入量： 吃 口偶尔吃 1.4平均每天吃蔬菜： 两 口 2-4两 1.5平均每天吃水果： 两 口 W2两 1.6平均每天吃鸡蛋： 个 口 1个 1.7平均每天吃鱼和肉： 两 口 2-4两 1.8每人每月植物油消费量: 2-3斤 口 2斤 1.9每人每月食盐消费量： 两 口 V4两 1. 10您常吃早餐吗？ 尔吃 口不吃 1?11您通常一日吃儿餐？ 口主食为主 口主副食各半 口 口每天吃 口不吃 口每天吃 口不吃 口 $8两 口 V2两 口 $5两 口不吃 口 $3个 口 VI个 口 $8两 口 W1两 口 4斤 口经常 口经常 口 5-7 口 3-4 口 2 口 5-7 口 3-4 斤 口 口 $8 两 口 6-7 两 口 4-5 口每天吃 口经常吃 口偶 口两餐 口三餐 口四 餐 口五餐以上 2-体力活动及锻炼 1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间： 口儿乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口儿乎没有 2. 2近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是： 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事 2. 3 一般情况下，外岀办事您往返所用的时间大概是多少分钟? 口 W10 口 11-30 口 31-60 口 60 2. 4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很 少 口没有 2. 5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用 的）：口散步 口跑步极拳 的）： 口散步 口跑步 极拳 口上下楼梯 口球类 2. 6您平均每周锻炼的次数？ 盜次 2. 7平均每次锻炼时间是多少分钟? 口自行车 口舞蹈或太 口游泳 口其他 口 W2 次 口 3-4 次 口 口 W20 口 21-40 口 41-60 口 60 四、行为习惯 1.吸烟情况 1?1有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很 少 口从无 1. 2是否吸烟： 口否 口是 口偶 吸 口已戒 1?3每日吸烟支数： 口 1-5 支 口 6-10 支 口 11-20 支 口 20 支以上 1?4吸烟年数： 口 1年内 口 1-5 年 口 6-10 年 口 11年以上 2.饮酒情况 2. 1是否经常饮酒： 口是 口否 口很 少 口已戒 2?2主要饮酒种类： 口口酒 口啤酒 口果 酒 口其他 2?3每日平均饮酒量 ml/S 精神和睡眠情况 3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口没有此感口没有此感 口没有此感 口没有此感 3. 2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？ 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 觉 3?3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？ 口是 口否 3.4睡眠状况： 口很差 口差般 口良好口_ 3.4睡眠状况： 口很差 口差 般 口良好 口_ 3. 5睡眠时间: 口 6小时 口 6-8 小时 口 9-10 小时 口 10 小时 2? 2? PAGE PAGE # 3. 6经常熬夜吗？ 口经常 少 口无 3. 6经常熬夜吗？ 口经常 少 口无 五、体格检査 1. 一般检