伤害监测报告卡.docVIP

共 济 街 道 伤 害 监 测 卡 卡片编号：□□□□□ Ⅰ患者一般信息 姓名： 性别：1．□男 2.．□女 年龄： 岁 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍：1．□本市/县 2．□本省外地 3．□外省 4．□外籍 文化程度（八岁以上填写此档） 1．□文盲、半文盲 2．□小学 3．□初中 4．□高中或中专 5．□大专 6．□大专及以上 职业： 1．□学龄前儿童 2．□在校学生 3．□家务 4．□待业 5．□离退休人员 6．□专业技术人员 7．□办事人员和有关人员 8．□商业、服务业人员 9．□农牧渔水利业生产人员 10．□生产运输设备操作人员及有关人员 11．□军人 12．□其他/不详 Ⅱ伤害事件基本情况 伤害发生时间： 年 月 日（24小时制） 患者就诊时间：是（否） 年 月 日（24小时制） 伤害发生原因： 1．□机动车车祸 2．□非机动车车祸 3．□跌倒/坠落 4．□钝器伤 5．□火器伤 6．□刀/钝器伤 7．□烧烫伤 8．□窒息/悬吊 9．□溺水 10．□中毒 11．□动物伤 12．□性侵犯 13．□其他 14．□不清楚 伤害发生地点：共济辖区 1．□家中 2．□公共居住场所 3．□学校与公共场所 4．□体育和运动场所 5．□公路/街道 6．□贸易和服务场所 7．□工业和建筑场所 8．□农场/农田 9．□其他 10．□不清楚 伤害发生时活动： □体育活动 2．□休闲活动 3．□有偿工作 4．□家务/学习 5．□等乘交通工具 6．□其他 是否故意： 1．□非故意（意外事故） 2．□自残/自杀 3．□故意（暴力/攻击） 4．□不清楚 Ⅲ伤害临床信息 伤害性质：（选择最严重的一种） 1．□骨折 2．□扭伤/拉伤 3．□钝器伤、咬伤、开放伤 4．□挫伤、擦伤 5．□烧烫伤 6．□脑震荡、脑挫裂伤 7．□器官系统损伤 8．□其他 9．□不清楚 伤害严重度：1．□轻度 2．□中度 3．□重度 伤害临床诊断： 伤害结局：1．□治疗后回家 2．□观察/住院/转院 3．□死亡 4．□其他 填报人： 填卡日期： 年 月 日