外科学 第三节 直肠癌 直肠癌.docVIP

直肠癌 直肠癌是指乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌。是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国直肠癌有以下流行病学特点：直肠癌比结肠癌的发病率高，约1.5∶1；近年来有些地区结肠癌的发病率增高，结肠癌与直肠癌发病率比已接近1∶1；青年人中直肠癌发病年龄逐渐增高，低位直肠癌占直肠癌的60％～75％。 （一）病因与病理 1．病因 病因不明，可能与下列因素有关：①直肠慢性炎症的刺激：如血吸虫病，慢性溃疡性结肠炎患者的发病率较高；②癌前病变：息肉病的恶变倾向已是肯定的事实，如家族性息肉病和绒毛状腺瘤癌变率最高；③高蛋白、高脂肪、少纤维素膳食：脂肪、肉食使胆汁分泌增加和肠道内细菌组成的改变，胆酸、胆盐生成增多，被肠道厌氧菌分解为不饱和的多环羟、甲基胆蒽。少纤维素食物在肠道停留时间长，所含的致癌物质与肠黏膜接触时间也长；④遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性导致直肠癌的易感人群增高。 2.病理 （1）大体分型： ①肿块型（菜花型）：肿块向肠腔生长，浸润浅表而局限，预后较好；②溃疡型：多见，占50%以上，深入肌层并向四周浸润，易出血、感染或穿孔，转移较早；③浸润型：沿肠壁浸润，使肠管周径缩小而形成狭窄，转移早而预后差。 （2）组织学分类：腺癌占75%～85%；粘液腺癌占10%～20%；未分化癌易侵入小血管和淋巴管而预后最差；其他有印戒细胞癌、鳞状细胞癌等。 3.扩散和转移 ①直接浸润：癌肿在肠壁内扩展多环绕肠腔蔓延，沿肠管长轴扩展者少；晚期可穿透肠壁向盆腔浸润，累及盆腔内脏器，如膀胱、内生殖器等；②淋巴转移：为主要扩散途径。向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴管转移，一般不向下转移；当正常的淋巴流向受阻时，可逆向转移至较原发部位更低的淋巴结。直肠下段癌肿可向两侧转移至髂内淋巴结或腹股沟淋巴结；③血行转移：肿瘤可经肠系膜下静脉、门静脉转移至肝，也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。手术时应注意无菌操作，避免术中血行转移。 4.分期 普遍采用Dukes法。分为：①A期：癌仅局限于肠壁内。又分为三个亚期，即A0期，癌局限于黏膜内；A1期，穿透黏膜达黏膜下层；A2期，累及黏膜肌层但未穿透浆膜；②B期：癌穿透肠壁侵及浆膜但尚无淋巴结转移；③C期：癌穿透肠壁且有淋巴结转移。又分为两个亚期，即C1期，淋巴结转移限于结肠壁和结肠旁淋巴结；C2期，肠系膜淋巴结及系膜根部淋巴结转移；④D期：远处淋巴结转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器而无法切除。 （二）临床表现 1.直肠刺激症状 早期为排便习惯改变和便血，肛门下坠感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。但往往不被人重视。 2.肠梗阻症状 为直肠癌肿所致的不完全性梗阻表现，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣音亢进等。甚者有粪形变细等。 3.肿瘤破溃感染症状 如血便、粘液便、或脓血便。 若肿瘤侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及膀胱可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期患者可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。 ???（三）诊断 关键是对大便习惯改变和便血患者应予高度重视，认真鉴别，进一步检查排除癌肿的可能性。 1.大便潜血检查 是普查或对高危人群进行初步筛查的手段，阳性者再做进一步检查。 2.直肠指诊 简便、易行、较为准确可靠，是诊断直肠癌最重要的方法。约80%的患者仅靠指诊即可发现。还可判断肿块部位、大小、浸润程度、与周围的组织关系等。 3.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。直肠指诊后应在直视下协助诊断，并取活组织做病理检查，以确定肿块性质。 3.影像学检查 包括大肠气钡灌肠造影、腔内超声及超声内镜检查、CT及MRI检查，一般仅作为排除结、直肠多发性肿瘤及转移。 4.肿瘤标记物 癌胚抗原（CEA）水平与肿瘤进展程度有关，对监测预后和复发有重要意义。 （四）治疗 根治性手术仍是目前直肠癌的主要治疗方法，化疗和放疗等作为辅助治疗，加强手术治疗效果。 1.手术治疗 (1)局部切除术：适用于肿瘤较小，局限于黏膜下层内，组织学分化程度高的早期直肠癌。可经肛门局部切除或骶后路径局部切除。 (2)根治性手术：对无远处淋巴结转移或脏器转移的患者，又无其他手术禁忌者，应尽早施行直肠癌根治术。具体手术方式有： ①腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌。切除范围包括全部直肠、肠系膜下动脉和区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内组织、肛管和肛周直径约3～5cm（图27-6）的皮肤、皮下组织、及全部肛门括