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2021年传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表 传统医学师承和确有专长人员 医师资格考试资格考评申请审核表 考评机构名称 （考评机构填写） 国家中医药管理局制  填 表 说 明 1、本表内容除注明“由相关部门依据各自职责填写”者外，均须由申请人亲自填写。 2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水钢笔或毛笔。 3、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。 4、“相片”一律使用2寸近期免冠正面半身照。 5、表内年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。 6、高中及高中以下文化或含有对应学历者在“文化程度”栏填写；职业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。含有中专及中专以上学历者，在“最高学历”、“专业”栏分别填写取得国家认可最高学历和对应专业。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、该表一式两份，其中一份由考评机构存档，一份由指定考评机构中医（药）主管部门立案。  姓名 性 别 民族 照 片 出生 日期 年 月 日 身份证 号 码 文化 程度 最高学历 专 业 户口所在地 通讯 地址 邮政 编码 联络电话 申请人身份 师承人员□、确有专长人员□ （请在对应□打√） 《执业医师》颁布前是否取得有效行医资格 是□ 否□ （请在对应□打√） 申请考评等级 执业医师□、执业助理医师□ （请在对应□打√） 申请考评类别 中医□、蒙医□、藏医□、维医□ （请在对应□打√） 申请人身份证实复印件粘贴处 以下内容请师承人员填写 老 师 主 要 情 况 姓名 出生日期 年 月 日 技术职务 任职时间 年 月 从事临床工作时间 工作单位名称 关键学术经验或技术专长： 《执业医师法》颁布前已取得有效行医资格者 同意行医资格部门 取得行医资格时间 年 月 开始执业时间 年 月 具体执业地点 执业类别和范围 《执业医师法》颁布前未取得有效行医资格者 同意跟师学习部门 跟师学习开始时间 年 月 取得《出师合格证书》时间 年 月 试用机构名称 开始接收试用时间 年 月 以下内容请确有专长人员填写 《执业医师法》颁布前已取得有效行医资格者 同意行医资格部门 取得行医资格时间 年 月 开始执业时间 年 月 具体执业地点 执业类别和范围 《执业医师法》颁布前未取得有效行医资格者 同意从事乡村医生工作部门 从事乡村医生工作时间 年 月 省级中医(药)主管部门确定专长时间 年 月 独特专长 以下内容申请人不填写，由相关部门依据各自职责填写 《执业医师法》颁布前已取得有效行医资格者 同意有效行医资格部门审查意见： 责任人署名： 部门盖章： 年 月 日 《执业医师法》颁布前未取得有效行医资格者 师承人员，试用机构审查意见： 责任人署名： 部门盖章： 年 月 日 确有专长人员，县级中医（药）主管部门审查意见： 责任人署名： 部门盖章： 年 月 日 考评机构复审意见 责任人署名： 部门盖章： 年 月 日 考评方法及关键情况统计 考评责任人署名： 参与考评者署名： 年 月 日 考评结论 考评机构责任人署名： 考评机构盖章 年 月 日 备注