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2021年住院医师规培病例分析实例 第一站 第二部分：病例分析 (共8例) 1号题 男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。 1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。 查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检验：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其它部位体检，未见显著异常。 分析步骤： 1．初步诊疗及诊疗依据 (1)初步诊疗：右股骨干开放性骨折 失血性休克 (2)诊疗依据： 1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立； 2)血压90／50mmH9； 3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，和骨折端相通，创口出血较多； 2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所表示)。 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG) (5)收入骨科病房深入处理。 3．病房处理 (1)继续输血、输液抗休克诊疗。 (2)做急诊手术前常规准备。 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可依据需要选择钢板或带锁髓内钉。 4．术后处理 (1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其它用药(促进骨折愈合药品、改善循环药品等) (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节) (4)指导病人康复锻炼。 2号题 女性，37岁。右乳房痛2年，月经前显著，10～14天，月经后缓解。查体发觉右乳房外上象限片状增厚，未触及显著不足肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。 评分关键点：(总分22分) 一、诊疗及诊疗依据(8分) (一)诊疗(4分) 初步诊疗为：乳腺囊性增生。 (二)诊疗依据(6分) (1)病史：周期性乳房疼痛。2分 (2)体征：查体发觉片状增厚，未触及不足肿块。2分 (3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分 二、判别诊疗(4分) (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部红、肿、热、痛和全身发烧及乏力表现。患者不属于急性乳腺炎高发人群，无乳房局部红肿及全身发烧表现，不支持此诊疗。 (2)乳腺癌：乳腺癌多能够发觉局限肿块，多无疼痛。本患者体格检验和B超检验均未发觉肿块，不支持乳腺肿瘤存在。 三、深入检验(4分) 钼靶X线检验：能够发觉增生腺体，同时能够排除早期乳腺癌存在。 四、诊疗标准(4分) 能够对症诊疗，可用中药或中成药调理。 3号题 女性，45岁，间断少许便血3个月，肛门异物感1周。 患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，通常量不多，排便通畅后好转。近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检验：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指检，直肠粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。肛门镜检验，于齿状线上方可见静脉团块样物，11点处团块表面黏膜有破损、出血。 (一)诊疗 内痔 伴有出血、脱垂(4分) (二)诊疗依据(4分) 1.经典病史：无痛性便血，低少许鲜血。 2.肛门直肠检验所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。 二、判别诊疗(6分) 1.直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。2分 2.肛门直肠良性肿瘤，亦可有没有痛性血便，需判别，直肠指检有可能触及肿物。肠镜检验可见息肉。2分 3. 直肠粘膜脱垂，也可由黏膜脱出，通常较平滑，无静脉团块样物。2分 三、深入检验(4分) 1.乙状结肠镜检验及纤维结肠镜检验 用以排除其它出血性肠道疾患和肿瘤 2.试验室检验 血尿常规及肿瘤标识物检验等1分 四、诊疗标准(4分) 1.通常诊疗 增加纤维性食物，保持大便通畅，预防便秘2分 2.止血诊疗2分 3.手术诊疗 痔单纯切除术，必需时采取 4号题 男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。 诊疗：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔） 弥漫性腹膜炎 慢性胃炎 判别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠