我国基本医疗卫生制度.docVIP

我国基本医疗卫生制度 一、 参保范围 辖区内的机关、事业单位、城镇各类企业，中央、省属及外地、境外驻泉各类机构。 二、 参保对象 （一）基本医疗保险：上述单位的在职职工、本地城镇户口的临时工、国有、县以上城镇集体单位的退休（职）人员(含退休后到境外定居者)及解除劳动关系人员。 （二）企事业单位职工住院医疗保险：在职人员与退休人员之比低于2.5:1的非财政全额拨款单位的在职及退休人员. （三）外来工、农民工住院医疗保险：上述单位的外来工、农民工。 （四）上述参保对象不含外籍、离休、5.12退休人员、二等乙级以上革命残废军人。 三、参保手续 （一）提供下列证件和资料 1、营业执照及批准成立证件或其他核准执业证件。 2、有关部门颁发的组织机构统一代码证书。 3、在职职工及退休人员花名册， ___原件和复印件。 4、在职职工工资清册、退休职工退休金清册。 5、上年度劳动统计年报表、年度工资计划使用手册、财务报表和财务审计报告。 6、个人参保：解除劳动关系证明材料、养老基金手册。 （二）填写《参保单位登记表》、《参保人员登记表》。 （三）填报《缴费申报表》。 四、缴费办法 （一）缴费基数、比例及缴费年限计算： 1、基本医疗保险 ⑴用人单位按在职职工工资总额的7.5%缴交。在职职工按本人工资总额的2%缴交。 ⑵上述工资基数低于所在县（区、市）上年度职工平均工资60%的，以60%为基数；高于 300%的，以300%为基数。 ⑶个人参保，以所在县（区、市）上年度职工平均工资为基数，按9.5%缴交。 ⑷原在国有及县以上集体单位工作的连续工龄，视同缴费年限。 2、企事业单位职工住院医疗保险：在职人员不缴费，其余规定同第1条。 3、外来工、农民工住院医疗保险 外来工、农民工应参加住院医疗保险，保费按上年度社会平均工资的2.5%由单位缴交，个人不缴费；也可参加基本医疗保险，保费按基本医疗保险的规定缴交。 （二）中断（含未按时参保）缴费应补缴，否则退休后不能享受医疗保险待遇。中断期间的医疗费自理。中断超过1个月的，从补缴之日起6个月内不能报销医疗费。 （三）参加基本医疗保险及企事业单位职工住院医疗保险的上述退休（职）人员，及参保后退休且缴费满25年（含视同缴费年限）的人员，个人不缴费，享受基本医疗保险待遇。 参加住院医疗保险的外来工、农民工到达退休年龄后，住院医疗保险关系自然终止。 （四）退休补交：解除劳动关系的职工达到法定退休年龄时，实际缴费年限和视同缴费年限合计满25年，并且实际缴费年限满10年才能享受，实际缴费不满10年者应以上年度职工平均工资为基数，一次性补缴差额部分。 五、医疗保险基金、医疗补助基金不予支付项目 （一）打架、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、工伤、生育、第三者责任发生的医疗费； （二）工伤、生育医疗费按原渠道开支，其中参加工伤、生育保险的职工，由该保险经办机构按规定支付； （三）按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）； （四）违反规定及在境外发生的医疗费。 六、 基本医疗保险待遇 （一）普通门诊： 1、普通门诊费用由个人帐户资金支付，不足部分由个人现金支付。 2、个人帐户划入比例： 40周岁（含40周岁）以下按本人缴费工资3%划入；(含个人2%缴费，下同） 41周岁至退休前按本人缴费工资3.5%划入； 退休人员以本人退休金为基数划入；月退休金在500元以上（含500元）的按4%划入（划入金额不足30元的以30元划入），500元以下的按6%划入。（划入金额不足18元的以18元划入） 上述比例不含公务员医疗补助或企业补充医疗保险划入比例。 3、参保人员调往外县（市），应该办理个人帐户转移手续。参保人员死亡后，个人帐户可依法继承。 （二）特殊门诊： 1、特殊病种和诊疗项目： ⑴恶性肿瘤化学治疗和放射治疗； ⑵重症尿毒症透析； ⑶结核病规范治疗； ⑷器官移植抗排异反应治疗； ⑸精神分-裂症治疗； ⑹危重病的抢救； ⑺高血压病Ⅱ期、Ⅲ 期； ⑻糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型； ⑼再生障碍性贫血； ⑽慢性心功能衰竭（心功能Ⅲ、Ⅳ级）； ⑾系统性红斑狼疮。 2、参保人员进行上述特殊病种及诊疗项目门诊治疗，凭二级以上（含二级）定点医疗机构填写的《审批表》、疾病证明等材料，经医保中心审批并确定有效期后，有效期内符合报销范围的医疗费，一年内累计超过起付标准以上部分，按住院医疗费报销办法报销（其中高血压、糖尿病每人每年每个病种实际报销金额不超过3500元）。起付标准一年只设一次，与住院合并不超过两次。实报金额也合并计算最高支付限额。 (三)住院 1、参保人员的住院医疗费，不符合报销范围的`全部自费；符合报销