基本公共卫生服务 实践：0~6儿童健康随访服务 0~6岁儿童随访服务记录表.docxVIP

PAGE 6 新生儿家庭访视记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 助产机构名称： 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详） □ 畸型　 1无 2有 □ 新生儿听力筛查：1通过 2未通过 3未筛查 4不详 □ 新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病 □/□ 新生儿出生体重　 kg 目前体重 kg 出生身长　 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ 吃奶量 mL/次 吃奶次数 次/日 呕吐 1 无 2 有 □ 大便 1糊状2 稀3其他 □ 大便次数 次/日 体温 ℃ 心率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 □ 黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足 □/□/□/□ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 □ 眼 睛 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 胸部 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 □ 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 6.其他 □/□/□/□/□ 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名  1～8月龄儿童健康检查记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月 龄 满 月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头 围/cm - 体 格 检 查 面 色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮 肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前 囟 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 —— 眼 睛 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听 力 —— —— 1通过2未通过 —— 口 腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙