工作票及操作票样本.docxVIP

附 件 一 工作票执行程序流程图 开 始 确定工作负责人及工作班人员 选用工作票 工作负责人填写工作票 是否办理二次措施单 N 工作票签发人审核签发 运行接收 Y 完成安全技术措施 办理许可手续 工作及监护 工作间断、转移或延期 N 是否增加工作内容 N Y 工作验收、终结 结 束 附件二  对外单位安全技术措施交底 Y 填写二次措施单 N N 工作票签发人同意 Y Y 是否变更工作负责人 N Y 是否变更安全措施 N 工作票样表（一） 1、 作业区 班组 工作票签发人 编号 2、工作负责人 现场监护人 工作人数 人 3、工作内容 4、工作期限 计划 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 批准 至 工作票批准人 5、运行人员必须采取的措施： 系统示意图： 系统及设备必须采取的措施 执行情况 执行人 运行人员补充措施 执行情况 执行人 6、上述措施已全部执行，从工作许可人  年 工作负责人  月 日  时 分 许可开始工作。 。 7、检修作业危险辨识及预控： 作业中使用的机具和工种配合 作业中存在的危险因素（在存在的危险因素后打“√” ）： 物体打击 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 物理性爆炸 化学性爆炸 车辆伤害 其它伤害（在栏内注明） 针对性采取的预防控制措施  机械伤害 起重伤害 触电 中毒和窒息 交叉作业 措施制定人： 参加作业人签字： 安全措施 教育交底 措施审核人： 8、工作票延期：有效期延长到 工作票批准人 ， 工作许可人 ，工作负责人 。 9、工作负责人自 年 月 日 时 分，变更为 担任工作负责人；工作票签发人 ，工作许可人 。 10、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人 ，工作验收人 。 附件三 工作票样表（二） 零星检修、维护作业工作票 检修单位 检修时间 工作区域 工作内容 工作负责人 工作监护人 工作人数 人 工作期限 计划 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 运行岗位具备的条件及采取的措施 运行确认人 运行要求检修具备的安全条件 检修确认人 运行现场将以上措施已执行，具备条件从 年 月 日 时 分许可作业，运行许 可人 ，工作负责人 。 工作终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工 作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。 工作负责人签名： 工作验收签名： . 附件四 工 作票样表（三） 作业区 ___________ 编号： ___________ 工作负责人： _________ 自 _______ 年 _____月 ____日 _____ 时 ____分 计划工作时间 至 ________ 年 _____月 ____日 _____ 时 ____分 单位和班组： _________ 工作班人员： 共 _________ 人 工作地点： 工作要求的安全措施 : 接收 收到工作票时间 : ________ 年 ___月 ___日 ___ 时 ___分值班负责人签名 : _________ 需要调整和补充的安全措施： 许可 工作地点应注意的带电部位或运行设备： 工作 注意事项： 工作许可人签名： ____________ 工作负责人签名： ____________ 工作 变更时间： _________ 年 _____月 _____ 日 _____时 ____ 分 负责人 原工作负责人签名： _________ 现场工作负责人签名： _________ 变更 工作许可人签名： _________ 延期 有效期延长到： _________ 年 _____ 月 ______日 _____ 时 _____分 工作负责人签名： ___________ 值班负责人签名： ____________ 工作间断时间 负责人 工作开始时 许可人 负责人 许可人 间 __月 __日 __时 __分 _月 __日 _时 _ 工作 分 间断 __月 __日 __时 __分 _月 __日 _时 _ 分 _月 __日 _时 _ __月 __日 __时 __分 分 附件五 标准化操作票样本 岗位： 编号 发令人 受令人 发令时间 年 月 日 时 分 操作开始时间： 年 月 日 时 分 操作结束时间： 年 月 日 时 分 现运行方式 拟运行方式 顺序 操 作 项 目 √ 备 注 操作人： 监护人： 当班负责人：