内-外科护理学病案分析.pdfVIP

外科 女性，72 岁，左半结肠切除术后第 4 天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每 天补液 1500ml。 体检：T38.5℃；P100 次/分钟；R24 次/分钟；BP90/60mmHg ；腹平软，无压痛、反 跳痛和肌紧张。 实验室检查：血清白蛋白 25g/L ；血红蛋白术后第 1 天 100g/L ，术后第 3 天 97g/L ， 术后第 4 天 95g/L ；粪便隐血试验（+++）。 1. 请列出该病人在未来 2 天内可能存在的 3 个护理诊断。 答：该病人在未来 2 天内可能存在的 3 个护理诊断有： 1）营养失调：低于机体需要 与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。 2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。 3）有体液不足的危险。 男性，44 岁，已婚，司机。因车祸伤 2 小时急诊入院治疗。测 T38.9℃，P136 次/分，R38 次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。自诉全身剧 烈疼痛。 体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。1 小时尿量 7ml。 9 实验室检查：血 WBC25×10 /L 。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部 X 线检查显示膈 下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。请问目前： 1. 病人存在的主要护理诊断/ 问题有哪些？ 2. 你将采取哪些护理措施？ 答：1 护理诊断/ 问题 ①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交 换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细 菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预 后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。 2 ．护理措施 ①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液， 后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④ 观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、 血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记 录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管， 准确记录每小时尿量和 24 小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病 人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如 DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺 炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。 女性，38 岁，农民。因突发寒战、高热、上腹剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸 1 天，急诊以“胆 管结石、急性胆管炎”收入院治疗中。经积极补液、抗感染治疗 12 小时后，病情未见好转。 家属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医疗费用。 查体：病人表情淡漠、面色潮红、四肢冰凉；T40.1℃、 P136 次/分、 R36 次/分、 BP75/54mmHg。尿量少。 9 血常规检查：白细胞计数 26×10 /L 、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。 B 超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析： （1） 目前病人存在的主要护理诊断/ 问题有哪些？应采取哪些护理措施？ 答：（1）主要护理诊断/ 问题：①体液不足，与容量血管扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；② 气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；③高热，与胆道细菌感染有关；④ 疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；⑤焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关；⑥潜 1 在并发症：DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等。 护理措施： 1）按医嘱快速、大量补充血容量，改善组织灌注。 2）保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧（6-8L/min）。 3）密切观察意识、生命体征、CVP、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查 结果等，发现病情加重及 DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症征象应及时报告医师，并积极配 合处理。 4）按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药，随时监测生命体征、血压 和 CV