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电子病历首页网上环节质量控制前后缺陷分析 1 资料与方法 1.1 数据来源 2018年1-3月，医院对电子病历首页进行24小时网上环节实时质量监控，制定了医院《电子病案首页考核评分表》。《评分表》分成四部分：基本信息、住院信息、诊疗信息、费用信息，共76项，总分为100分，按照项目的重要性设置分值，扣分≥8分的电子病案首页评定为不合格首页，其中入院途径、出院诊断、疾病诊断编码、签名分值为8分，入院时间、出院时间的分值为5分，其余项目分值为2分、1分。 1.2 统计与分析方法 把《电子病案首页考核评分表》各扣分项目做成电子表格，电子病案首页的检查扣分情况在表格中进行录入、分类汇总及统计分析。统计学处理数据采用 Spss18.0进行统计处理和分析，不合格病案首页，总缺陷条数，总缺陷例数比较采用卡方检验进行统计，P0.01为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 不合格电子病案首页对比 根据《电子病案首页考核评分表》的标准，抽查的所有573份出院病案电子病案首页检查扣分情况：共有不合格的电子病案首页118份，占20.6%。其中2017年10-12月至2018年1-3月两阶段不合格电子病案首页数量呈现下降趋势，不合格病案首页率从32.2%下降为8.5%，经卡方检验？字2=32.69，P=0.00，P0.01为差异有统计学意义。 2.2 电子病案首页缺陷条数对比 2017年10-12月，平均每份电子病案中存在缺陷2.59条，2018年1-3月，平均每份电子病案中存在缺陷0.49条，缺陷下降81%。本院电子病历实行24h网上环节质控后缺陷大幅下降，质控效果显著。经卡方检验？字2=194.3，P=0.00，P0.01为差异有统计学意义。 2.3 电子病案首页缺陷率对比 2017年10-12月，电子病案首页缺陷率66.7%，2018年1-3月，电子病案首页缺陷率37.8%，缺陷率下降43.3%。医院电子病历实行24小时网上环节质控后缺陷大幅下降，质控效果显著，经卡方检验？字2=15.29，P=0.0001，P0.01为差异有统计学意义。 2.4 电子病案首页缺陷构成对比 对573份电子病案首页的缺陷构成情况进行统计分析后，数据显示电子病历首页的8项信息缺陷占比均呈下降趋势-，见表1。 3 讨论 3.1 缺陷原因分析 3.1.1 经过统计验证2018年1-3月的病案首页填写的完整性、准确性比2017年10-12月有较大提高，这与医院增加了24小时网上环节质控相关。2017年10-12月的电子病案首页存在以下情况： ①电子病案首页空项多，很多病案达4-5个空项，造成病案不合格率增加; ②输入错误未实行网上监管，造成错误; ③医师对病案首页项目的逻辑对应关系不理解，出现错误，如部分职业与单位要对应，并发症患者不填报并发症名称，药疹不填写过敏药物等; ④出院诊断只编1个主要编码、其他诊断不编码。分析其原因，可能有一些情况： 第一、前期医院领导强调不够，科主任对病案质量质控不严。 第二、医院缺少专业的病案管理人员，且年龄偏大，还兼职很多，缺乏疾病分类、临床医学、计算机应用等方面知识，所以在疾病编码上水平有限，查找问题不力。 第三、住院医师对病历首页规范填写培训不够。对主要诊断的填写、选择原则不够清楚，特别是对ICD编码不够熟悉，导致诊断选择错误。 3.1.2 病案首页质量得到了大幅度提高，取得了预期效果，同时对医师在病人出院24小时内及时完成病案首页起到了推进作用，改变了以往医师拖延书写病案首页的现象。但仍然存在以下缺陷未完全改正： ①部分临床医师对主要诊断的概念、选择原则不够清楚，导致主要诊断缺陷较多，占缺陷构成比11%; ②专科医院医师由于专业局限，对其他疾病诊断不专业，导致其他诊断选择错误，占缺陷构成比7.8%; ③部分低年资医师对ICD编码不够熟悉，导致编码选择错误，主要编码缺陷占构成比10.3%，其他编码缺陷占构成比5.3%; ④专科医院常用疾病编码库不全，疾病编码亚目少，医师选择不多，导致医师主要疾病编码选择不准确占比相对较高，今后医院要增加专科医院实用和常用的疾病编码，以便医师选择填写更为精确; ⑤患者基本信息未填缺陷占比相對较高，属于有些患者未带身份证，就诊时不能准确、及时的提供详细的单位、户籍地址、身份证号码等信息，加之患者叙述不详尽或不知道，导致基本信息无法准确填写，或者出现空项，占缺陷构成比10.3%。 3.2 提高电子病案首页数据质量的举措 3.2.1 电子病案首页质控系统