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低血容量 胃粘膜缺血 炎症/接触通道激活 ± 多脏器功能不全综合征 液体的分布组成、治疗的管理与选择 低血容量 胃粘膜缺血 炎症/接触通道激活 ± 多脏器功能不全综合征 内源性血管收缩剂 外源性血管收缩剂 内脏低灌注 胃粘膜屏障破裂 ±细菌移位 液体的分布组成、治疗的管理与选择 SAFE研究 评价生理盐水与白蛋白溶液 患者随机接受实验性复苏液体 实用的、双盲试验设计 根据治疗医师的观点判定低血容量 液体的总量和流速不受控 维持液体不受控 n=6997 (生理盐水组3500例,白蛋白组3497例) 创伤 生理盐水组 590 例 白蛋白组 596 例 严重感染 生理盐水组 615 例 白蛋白组 603 例 ARDS 生理盐水组 66 例 白蛋白组 61 例 28天的总体死亡率无差异 生理盐水组21.1% , 白蛋白组20.9% ， RR (95% CI) 0.99 (0.91-1.09) 对于创伤性脑外伤，生理盐水组的死亡率更低 生理盐水组15.1% , 白蛋白组24.5% ，RR (95% CI) 1.62 (1.12-2.34) Finfer S. Presented at SCCM Feb 2004 液体的分布组成、治疗的管理与选择 胶体液对凝血的影响 采用血栓弹力图进行体外实验 研究未考虑内皮因素、血浆制品的替代作用或胶体的作用时间 Fries D et al. Anesth Analg 2002;94:1280-1287 佳乐施较HES 对凝血系统的影响小 乳酸林格氏液与胶体合用减少了胶体对凝血系统的作用 佳乐施与 HES合用会减少 HES对凝血系统的作用 液体的分布组成、治疗的管理与选择 创 伤 液体的分布组成、治疗的管理与选择 创伤时低血容量的特征 心动过速 90/min，并不断增快 注意心动过速可能不是由低血容量所致 终末器官灌注差 意识程度减退 皮肤湿冷苍白 低血压 在年轻患者中为晚期体征 液体的分布组成、治疗的管理与选择 创伤致低血压原因 出血 开放性 隐匿性 (#骨盆 1000-2000ml, #股骨 500-1000ml) 脊髓损伤 心律失常,心肌挫伤或心肌梗塞 创伤前用药 在证实有其它原因之前，通常可以认为 创伤后低血压是低血容量所致， 液体的分布组成、治疗的管理与选择 院前创伤复苏 传统经验 采用平衡盐溶液 钝性创伤前 5 - 15 分钟 给予2-3 升 避免低温--若中心温度35oC 可能有凝血病 --采用温暖液体快速输液 在确保止血前，应避免全面复苏 胶体复苏的优点 琥珀酰明胶液 钝性创伤前5 - 15 分钟至多给予 1 升 由于输注的容量小，更易防止低温 高张高渗胶体液 考虑用于创伤性脑损伤 液体的分布组成、治疗的管理与选择 即刻与延迟液体复苏 598 例成人伴躯干通穿伤 假随机化设计（pseudo-randomised design）分院前给予晶液体复苏组与未予复苏组 在去医院途中对即刻复苏组快速输注乳酸林格氏液 延期复苏组在去医院途中未接受液体输注 两组到达医院时均接受浓缩红细胞和胶体，以维持收缩压至 100mmHg, 红细胞压积 25%，尿量至 50ml/h 两组均接受标准术后液体管理 Bickell W et al. New Engl J Med 1994;331:1105-1109 液体的分布组成、治疗的管理与选择 等张胶体液 大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间2?12小时 液体的分布组成、治疗的管理与选择 高张溶液 将高张溶液加入到血管内间隙 扩充血管内间隙减少细胞外液 细胞外液 血管间隙 血管间隙 细胞外液 液体的分布组成、治疗的管理与选择 晶体液与胶体液用于血液稀释 Hankeln ,Crit Care Med, 1989 液体的分布组成、治疗的管理与选择 组织氧合 * * Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995 液体的分布组成、治疗的管理与选择 相对费用 在 Groote Schuur (每升): 任何晶体液 R10 胶体液平均 R100 血浆蛋白 R1000(白蛋白, 血浆蛋白溶液等) 液体的分布组成、治疗的管理与选择 晶体液或胶体液? 胶体液优点:血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻 胶体液缺点:影响凝血功能 电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵! 液体的分布组成、治疗的管理与选择 外科手术中的液体治疗 Shoemaker Int J Int Care 1996 液体的分布组成、治疗的管理与选择 对输液