医疗质量管理与持续改进记录本..docxVIP

医疗质量管理与持续改进 记录本 科 室： ___________ 年 度： ___________ 科室主任： 护士长： 永德县人民医院医务科制定 医疗质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组， 并设有专职质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填 写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。 4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案 5、本科室医疗质量控制指标。 6、院办下发的医疗服务质量整改通知 7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及 运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任 审阅后签字负责，交医务科审查。 8、每月工作汇总，每半年进行一次工作小结，每年底 对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室质控小组名单 姓名 职称 职务 组 长 副组长 组 员 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员 3-6 人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范 操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量 和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请 单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 医疗质量控制小组成员名单： 具体职责分工： 科主任签字： 年 月 日 _________年度科室质量控制计划 每月医疗质量控制重点 一月份：病历书写、住院超过 30 天患者记录 二月份：三级查房制度落实 三月份：死亡病例讨论、疑难病例讨论、 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告 十二月份：医院感染暴发的应急处理 一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查人 检查日期 员 主要检 查内容 医疗质量 存在问题 （包括患 者姓名、 住院号、 存在问 题、相关 责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签 年 月 日 字 科主任签 年 月 日 字 一月份科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查人 检查日期 员 主要检 查内容 医疗质量 存在问题 （包括患 者姓名、 住院号、 存在问 题、相关 责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签 年 月 日 字 科主任签 年 月 日 字 医务科、护理部医疗质量检查反馈 科室根据上月的整改措施对上月的整改效果评价 及根据医院及科室医疗质量检查情况制订当月整改措施 科主任签字： 年 月 日 一月份医疗监测数据汇总 门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率 床位周转次 平均住院日 数 住院患者人 住院患者药 均费用 品费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例 死亡患者例 数 数 抢救次数 抢救成功率 手术例数 手术死亡例 （手术科室 数 （手术科 填写） 室填写） 中等以上手 平均术前住 术例数（手 院日 （手术 术科室填 科室填写） 写） 甲级病案率 成份输血率 主要诊断与 三日确诊率 病理诊断符合率 有无医疗纠 纷发生 医疗纠纷 发 生的原因 科主任签字 年 月 日 二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记 录 检查人 检查日期 员 主要检 查内容 医疗质量 存在问题 （包括患 者姓名、 住院号、 存在问 题、相关 责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签 年 月 日 字 科主任签 年 月 日 字 二月份科室日常医疗质量管理与持续改进记 录 检查人 检查日期 员 主要检 查内容 医疗质量 存在问题 （包括患 者姓名、 住院号、 存在问 题、相关 责任人 等） 改进措施 效果评价 质控员签 年 月 日 字 科主任签 年 月 日 字 医务科、护理部医疗质量检查反馈 科室根据上月的整改措施对上月的整改效果评价 及根据医院及科室医疗质量检查情况制订当月整改措施 科主任签字