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第 第 PAGE # 页 共 17 页 护理不良事件成因分析三篇 篇一：护理不良事件成因分析 护理不良事件报告制度 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉 及其他意外或突发事件。 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措 施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记 表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及 时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不 得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人 员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度 执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件 的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长 会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件） ：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件） ：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的病人机体与功 能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件） ：虽然发生了错误事实， 但未给患者机体与功能造 成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件） ：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程 发 生 不 良 事 件 评估 发生原因、过程及结果等。 逐级上报 1. 报告形式：口头、书面、网络。 2. 报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、 报告人等。 3. 报告时间：严重的不良事件立即报告护士长、科主任，同时向护 理部及相关部门报告， 讨论结果 3日内上报护理部； 一般不良事件 24 小时内上报护理部，讨论结果 7 日内上报护理部。 采取补救 措施 1. 积极采取有效措施，，降低或控制损害程度， 减轻或消除不良后果。 2. 妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁。 3. 安抚患者，维持科室秩序，必要时报告保卫科控制事态发展。 记录 事件经过原因及后果等。  讨论分析 填写不良 事件报告 表 1. 严重不良事件发生后 1-3 日内、一般不良事件发生后 7 日内组织 全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。 2. 填写“护理不良事件报告单” ，一式两份，一份报护理部，一份科 室保存。 持续 改进 1. 科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制 度。 2. 护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措 施，记录存档。 篇二：护理不良事件成因分析 一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成 患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不 良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错） 、护理缺陷三个等 级。 （1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生 不良后果者。 （3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延 长了治疗时间。 （4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时 纠正，未在患者身上发生不良后果。 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类） ：警告事件、不良事件、 未造成后果事件和隐患事件。 （1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失。 （2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体 与功能损害 （3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何 损害。 （4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与 患者安全相关的护理意外。 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住 院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 严重药物或输血不良反应。 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 因医务人员或陪护人