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病人入院护理评估单 姓名 性别—年龄—科别 病室 床号—住院号 职业 婚姻 民族—文化程度 收集资料时间 入院时间 年 月 日 时 分 入院方式：步行,扶行,轮椅,平车 入院原因（主诉和简要史） 一、 生理评估 T ；C P 次 /min R 次 /min Bp kPa（mmHg） 身高 cm 体重 kg 既往史: 过敏史:无有（药物 物 他 ） 家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤 病,精神病,传染病_ 他 意识 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 语言 清楚含糊语言障碍失语 皮肤 颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷） 湿度:正常（干燥 潮湿 多汗）完整性:完整 皮疹 出血点 弹性：好 中 差；水肿：轻 中 重；褥疮：（部位 面积_ __ 程度 疮：1、2、3、4期】） 口腔 正常 充血 出血点 糜烂溃疡,疮疹,白斑 呼吸 方式：自主呼吸 机械呼吸 节律:规则 异常 频率 次min深浅度： 正常深浅 呼吸困难：无轻度 中度 重度；咳嗽：无 有；咳痰：无 易咳出 不易咳出 痰（颜色 量 ■占稠度 易咳出 不易咳出） 心律 规则心律不齐 心率: 次/min 水肿:无 有（部位/程度 ） 胃肠道症状 恶心 呕吐（颜色 性质 数 总量 ） 暧气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛（部位/性质 ） 腹部:软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质 ）腹水（腹围 cm） 月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 疼痛:无有部位/性质 视力:正常远/近视失明（左/右/双侧） 听力:正常耳鸣重听耳聋（左/右/双侧） 触觉:正常障碍（部位 ） 嗅觉:正常减弱缺失 思维过程:正常 注意力分散 远/近期记忆力下降 思维混乱 其他 二、 生活及自理能力评估 饮食 基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食 食欲:正常 增加 亢进 d/周/月 下降/厌食 d/周/月 近期体重变化：无 增加/下降 kg/ 月（原因 ） 其他 睡眠 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡 休息 休息后体力是否容易恢复 :是 否（原因 ） 活动 活动能力：正常 他人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身：是 否） 自理:全部 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕） 步态:稳不稳（原因 ） 医疗/疾病限制：医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪 排泄 排便:习惯 次/d性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造痿 排尿：正常/失禁/潴留/尿管 颜色 性状 量 ml/24h 嗜好 烟酒浓茶咖啡 TOC \o 1-5 \h \z 吸烟 无 偶尔吸烟 经常吸烟 年 支/天 已戒 年 饮酒/酗酒 无偶尔饮酒 经常饮酒 年ml/d 已戒_年 其他 二 三、 安全评估 生理安全 威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭 ，出血 ，感染 ， 并发症 ，药物过敏 ） 心理安全 危险因素（自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张） 环境安全 危险因素（跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外） 四、 心理、社会评估： 情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应 就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业 沟通:希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 医疗费用来源：自费公费医疗保险其他 与亲友的关系：和睦冷淡紧张 遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他 入院介绍（患者知道） 责任医生，责任护士，病室环境，病室制度（查房,用膳,探视，作息时间|及粪,尿 常规标本留取法? 护士签名 年 月曰