民乐县家庭医生签约服务协议社区.pdfVIP

民乐县家庭医生签约服务协议 甲方： （医疗机构) 家庭医生团队成员： 责任医生： 执业类别： 电话： 乙方（户主） ： 现住址： 电话： 身份证号码 : 户成员数： 名 购买服务包种类： 为充分发挥基层卫生服务网作用， 促进基层医疗卫生服务向 健康管理转变， 逐步构建科学合理就医新秩序， 增强群众对基本 卫生服务的获得感， 本着平等、 自愿、就近的原则， 经双方协商， 现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。 一、服务内容：以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内 容，围绕全生命周期的健康需求，设计 1+X个性化初级、中级签 约服务包，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用， 在为普通居民提供免费的基础服务包基础上， 签约居民根据个人 健康状况，购买符合自身保健需求的个性化服务包，提供差异化 健康管理服务。 具体内容参考“民乐县家庭医生签约服务项目及 收费标准”。 二、 服务费用收费标准：根据签约居民健康状况，免费提供 基础签约服务包， 个性化初级、 中级服务包费用由医保和个人共 同承担，家庭医生签约服务团队按照服务包内容为签约居民提供 - 1 - 约定的服务。在服务包内容项目以外， 签约居民在门诊、住院过 程中发生的费用按照相关标准收取费用， 保障签约居民切身利益。 特需服务包根据签约内容， 在低于标准定价的基础上有双方协商 后确定价格，费用全部由个人承担。 三、甲乙双方的职责、权利和义务 （一）甲方职责和义务赔 1. 利用 县- 乡 - 村三级服务网络为乙方开展服务宣传， 设立签 约服务宣传专栏， 发放相关宣传资料， 公示签约服务政策、 流程、 内容、团队等。 2. 在协议签订时， 应充分告知乙方约定的服务内容、 服务方 式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，为每户签约 家庭送达签约服务联系卡。 3. 在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。 4. 严格按照《国家基本公共卫生服务规范》 、基本医疗服务 规范等医疗卫生服务规范提供服务。 5. 开展上门医疗服务时， 要充分告知乙方医疗风险， 并征得 乙方同意后，方可提供上门医疗服务，并开具规定的收费票据。 6. 负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。 7. 按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。 （二）乙方权利和义务 1. 自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。 2. 年度内只能与一名家庭医生签订服务协议， 并对协议签订 - 2 - 时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。 成员姓名 性别 年龄 身份证号码 电 话 服务类别 3. 接受甲方签约服务宣传， 并将健康状况、 变化情况以及与 健康相