说明义务案例分析.docxVIP

PAGE PAGE # / 6 一、问题讨论： 1． 最大诚信原则之存废 2． 保险法与海商法关于告知义务规定 不同之分析 3． 保险法关于说明义务违反效果规定 之检讨 二、说明义务案例分析： 【案情】 王某于 2009年 8月 1日同家人前往欧洲旅游， 出发前于 2009 年 7 月 30日在生命保险北京分公司投保生命人寿境外救援医疗 垫付综合保险计划， 其投保单载明保险期间自 2009年 7月 30日 至同年 8月 20日，保险计划为 B 计划，垫付医疗费用保额为 33 万元，医疗和救援服务包括援助热线电话服务、安排就医、承担 医疗费用、转院治疗、转运回国、儿童住院陪护、 安排子女回国、 遗体或骨灰运送回国和安葬等， 未尽事宜以生命人寿保险股份有 限公司《生命顺达境外紧急救援团体医疗保险》及《生命永泰意 外伤害保险》条款为准，其中《生命顺达境外紧急救援团体医疗 保险》在责任免除条款中约定被保险人故意犯罪或者拒捕及被保 险人故意或者 违法行为 造成的后果保险公司及救援机构不承担 救援服务责任及由此产生的费用。 在保单中注明了自助查询网 址，但未附上述两项保险合同条款。 在王某投保保单背面救援服 务及保险责任说明中载明： 在本合同保险责任开始后的有效期间 内，若被保险人在中国境外旅行期间遭受意外伤害事故或患发突 发急性病， 本公司将通过授权的境外救援机构 （以下简称救援机 构）,按照下列约定承担救援服务责任及由此产生的费用。…… （三）承担医疗费用。在确认被保险人需要以下医疗救助时，承 担治疗发生的费用，具体如下： 1、本公司通过救援机构承担住 院费用的前提是被保险人因病情需要住院治疗连续超过 36 小 时。 2、本公司通过救援机构承担医院病房房费、餐费和救援机 构的授权医生认为病人住院所需的全部治疗设施、 治疗和劳务费 用。其中包括内科、 外科、麻醉科会诊、 检查、理疗和药品费用。 2009年 8月 14日，王某在瑞士旅游期间因受火车撞伤而在 瑞士卢恩塞州医院接受治疗， 王某经诊断为远侧右手臂粉碎性骨 折、右桡骨骨折、右头骨外伤，自当日至当月 17 日住院治疗， 累计花费医疗费 7974.56 瑞士法郎，尚欠救护车费用 1170 瑞士 法郎。王某在瑞士期间， 生命保险北京分公司并未通过救援机构 对其采取救援措施，亦未垫付医疗费用。王某于 2009年 8月 19 日返国并入住上海交通大学附属医院继续住院治疗至同月 28 日 治愈出院，期间花费医疗费 46334.4元。 2009年 11月 30日，生 命保险北京分公司向王某出具拒赔决定通知书， 以王某违反瑞士 法规造成保险事故为由拒绝对其理赔申请予以赔付。 【分析】 北京市海淀区人民法院判决认为，王某与生命保险北京分公 司签订的保险合同反映了双方真实意思表示， 未违反国家法律法 规强制性规定， 应确认有效。 王某在保险期间内发生意外伤害事 故，生命保险北京分公司以王某存在违法行为， 属于合同约定的 免责情形为由拒绝对其理赔， 但双方保险合同采用保险人生命保 险北京分公司提供的格式条款， 在该公司交付王某的保单中虽注 明自助查询网址， 但并未附合同格式条款， 特别是对免除保险人 责任的条款， 生命保险北京分公司在投保单上并未印制提示， 不 能足以引起投保人王某的注意， 因此生命保险北京分公司援引的 免责条款依法不产生效力， 对此次保险事故造成的王某的人身损 害，生命保险北京分公司应当按照合同约定承担王某在境外发生 的医疗费用。 王某主张的救援费用其尚未实际支付， 该院对此部 分不予支持。 在王某发生保险事故后， 生命保险北京分公司未安 排救援机构对其进行救援， 亦未垫付医疗费用， 导致王某不能在 瑞士当地完成治疗。 鉴于王某回国后的继续治疗费用系属因生命 保险北京分公司违反双方保险合同的违约行为所致损失， 故对其 在国内发生的医疗费用，亦应由生命保险北京分公司予以赔偿。 王某关于康复费用等其他损失未向该院提供证据， 该院对此不予 支持。综上所述，该院依照《中华人民共和国合同法》第一百一 十二条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、 生命保险北京分公司于判决生效之日起十日内给付王某在境外 发生的医疗费七千九百七十四瑞士法郎五十六生丁及境内发生 的医疗费四万六千三百三十四元四角； 二、驳回王某的其他诉讼 请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务， 应当依照 《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百二十九条之规定， 加倍支 付迟延履行期间的债务利息。 生命保险北京分公司不服一审法院上述民事判决， 向本院提 起上诉。其主要上诉请求是： 1、撤销一审法院判决并驳回被上 诉人的诉讼请求； 2、由被上诉人承担本案的全部诉讼费用。其 主要上诉理由是： 1、被保险人因违