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LOGObeikezhangYOUR COMPANY NAME IS HERE专业I专注I精心I LOGO beikezhang 随心编辑,值得下载拥有! （医疗药品）药品经营企业筹 建申请表 XXX)(年XX XXX)(年XX月XX日 药品运营企业筹建申请表 企业名称 注册地址 仓库地址 联系电话 运营场所 及仓库 运营场所面积 m2 冷库或冰柜面积 m2 常温库面积 m2 阴凉库面积 m2 中药材库面积 m 饮片库面积 m2 运营方式 零售□零售连锁口 所在地域 □城市□乡镇□村 运营范围 处方药□非处方药□乙类非处方药口 麻醉药品□二类精神药品□医疗用毒性药品口 中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品口 抗生素□生物制品口 法定代表人 职称 学历 从事药品行业年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业年 质量负责人 职称 学历 从事药品行业年 质量管理员 职称 学历 从事药品行业年 驻店药师 职称 学历 从事药品行业年 本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形： （1 ）从事生产销售假劣药品的个人或企业 ：有□无口 （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业 ：有匚无口 药 学 姓名 专业类别 证号 发证日期  技 养护仪器设 备 备 仓储设施设 备 现代物流的 设施设备 计算机管理 系统情况 本表中所填内容真实有效，且保证按所填内容进行筹建。 拟任法定代表人/负责人（签名）：年月日 审查意见： 经办人签字：年月日 审核意见： 股室负责人签字：年月日 审批意见： 局领导签字：年月日 说明：1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理 法实施条例》、《药品运营许可证管理办法》，且确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提交的文件、证件和所填写内容的真实性承担责任。 3、筹建申请完成审批后，由经办人制作《同意/不同意筹建药品运营企业通知书》 通知申请人 4、本表一份，由所在地食品药品监督管理局留存 药品运营许可证申请审查表 企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 保山市食品药品监督管理局制 填报说明 一、申办人完成企业筹建工作后，应填写《药品运营许可证申请审查 表》一份，报所在地食品药品监督管理局。 二、内容填写应准确、完整，不得涂改。 三、申办人在报送《药品运营许可证申请审查表》时，必须随附以下 申报材料： 1、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明； 2、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员和驻店药 师身份证、学历证、资格证及健康证复印件；企业负责人、质量管理员和 驻店药师 1 吋免冠彩色照片各 1 张； 3、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件； 4、企业质量管理文件目录； 5、主要设施设备发票复印件； 6、营业场所外观照片、布局照片各 1 张； 7、云南省药品运营许可证管理实施细则规定提供的其他材料。 申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码且装订成册 企业基本情况 企业名称 注册地址 仓库地址 联系电话 运营场所 及仓库 运营场所面积 m2 冷库或冰柜面积 m2 常温库面积 m2 阴凉库面积 m2 中药材库面积 m 饮片库面积 m2 运营方式 零售□零售连锁口 所在地域 □城市□乡镇□村 运营范围 处方药□非处方药□乙类非处方药口 麻醉药品□精神药品□医疗用毒性药品口 中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品口 抗生素□生物制品口 法定代表人 职称 学历 从事药品行业年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业年 质量负责人 职称 学历 从事药品行业年 质量管理员 职称 学历 从事药品行业年 驻店药师 职称 学历 从事药品行业年  本企业法定代表人或企 从事生产销 生产假劣的 曾经提供过 隹业负责人、质量管理负责人无下列情形： 寻售假劣药品的个人或企业：有□无口 勺原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业 ：有□无口 r虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许 FiTlTTD 的不 人 FrEA\II/1 K11 1 j/i |, /. 药 学 技 术 、 、 二 J H 人 |—f y I 姓名 卩 II,// |—| J | y 1 1 | 专业类别 证号 发证日期 人 养护仪器设备 仓储陈列 设施设备 现代物流的 设施设备 计算机管理 系统情况 本表中所填内容和提交的材料真实有效， 如若不实，愿承担 一切法律责任。 拟任法定代表人/负责人（签名）：年月日 注：《药品管理法》第八十三条规定：违反本法规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取 其他欺骗手段取得《药品生产许可证》 、《药品运营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准 证明文件的，吊销《药品生产许可证》 、