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急诊、住院患者病情告知书 姓名：[ ] 性别：[ 性] 年龄：[ ]岁科室：[ ] 住址：  床号：[ 床号] 特告知如下内容： 急诊、住院时间 [ 入院日期 ] 时 分；病情状态： 经过初步检查，目前诊断： 需要做的主要检查： 检查 / 操作风险：休克等。 可能出现的主要并发症和意外情况： 主治医师：  日期： 2011年 11月24日23时 50分 患者或亲属意见： 1. 明白病情，愿意接受检查和治疗。 患者签名： 联系电话 日期： 年 月 日 时 分 亲属签名：  与患者关系：  联系电话： 日期：  年 月 日 时  分 见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。 见证人签名： 日期： 年  联系电话： 月 日 时  分