住院病人评估.docVIP

急救中心入院病人评估单 科别＿＿＿＿＿床号＿＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿ 一般资料： 姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿职业＿＿＿＿＿ 民族＿＿＿＿＿籍贯＿＿＿＿＿婚姻＿＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿ 住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医疗费来源：自费＿＿公费＿＿基本医疗保险＿＿商业保险＿＿电力保险＿ 入院时间入院方式：步行＿＿＿扶行＿＿＿轮椅＿＿＿平车＿＿＿ 入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 既往史：无＿＿＿有＿＿＿ 过敏史：无＿＿＿青霉素＿＿链霉素＿＿磺胺类＿＿水杨酸类＿＿其他 生理方面： T＿＿＿℃ P＿＿＿次/分 BP＿＿＿mmHg W＿＿＿kg 神志：清醒＿＿模糊＿＿嗜睡＿＿谵妄＿＿浅昏迷＿＿深昏迷＿＿ 面色：正常＿＿潮红＿＿苍白＿＿黄染＿＿其他＿＿ 体型：一般＿＿消瘦＿＿肥胖＿＿恶病质＿＿ 面容与表情：正常＿＿淡漠＿＿急、慢性病面容＿＿痛苦面容＿＿ 贫血貌＿＿其他＿＿ 卧位：主动卧位＿＿被动卧位＿＿被迫卧位＿＿其他＿＿ 饮食：普食＿＿半流食＿＿流食＿＿禁食、水＿＿禁食＿＿特殊饮食＿＿ 食欲：正常＿＿增加＿＿亢进＿＿下降＿＿厌食＿＿其他＿＿ 排泄：大便：正常＿＿其他＿＿ 小便：正常＿＿其他＿＿ 睡眠：正常＿＿入睡困难＿＿多梦＿＿易醒＿＿早醒＿＿失眠＿＿药物＿ 辅助睡眠＿＿ 活动：活动能力：行动正常＿＿卧床＿＿ 辅助工具：轮椅＿＿拐杖＿＿ 自理能力：能＿＿部分＿＿不能＿＿其他＿＿ 嗜好：无＿＿烟＿＿酒＿＿其他＿＿ 皮肤颜色：正常＿＿潮红＿＿苍白＿＿发绀＿＿黄染＿＿花斑＿＿其他＿ 口腔黏膜：正常＿＿充血＿＿溃疡＿＿出血点＿＿糜烂＿＿干燥＿＿ 白斑＿＿其他＿＿ 皮肤完整性：完整＿＿皮疹＿＿出血点＿＿破溃＿＿皮下结节＿＿其他＿＿ 褥疮： 无＿＿ 有＿＿ 部位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 大小＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公分＿＿＿＿＿ 心理社会方面： 情绪状态：镇静＿＿焦虑＿＿恐惧＿＿悲观＿＿孤独＿＿易激动＿＿其他＿ 就业状态：固定职业＿＿退休＿＿无职业＿＿下岗＿＿务农＿＿其他＿＿ 对疾病的了解：完全明白＿＿一知半解＿＿不了解＿＿ 住院顾虑：无＿＿有：经济问题＿＿＿＿自理能力＿＿＿＿其他＿＿＿＿ 专科情况和其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 护士长签名＿＿＿＿＿ 责任护士签名＿＿＿＿＿ ＿＿年＿月＿日＿时