道路交通 事 故死、伤（残）者家庭情况调查表.docVIP

　　 　　 　 　 道路交通事故死、伤（残）者家庭情况调查表　　　 死伤者姓名　 　　　 性 别　 　 出生年月　　　 　　　 工作单位　　 　　 城镇居民或农村户口　　 　 地 址　 　　 身 份 证 号 码　 　　 主 要 社 会 关 系 （ 直 系 亲 属 ）　　 姓名　　 出生年月　 性别　　　 关系　 工作单位或地址　 健康状况　 是否有劳动能力　 　 　 　　　 　 　　　 　　 　　 　　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 　　　 　 　　 　 　　　 　 　　 　　　 　　　 　 　 　　　 　　 　　　 　 　 　 附其它　 证明证件　 　　　 户或　 口区　 所镇　　　 在政　 管府　 理意　　 区见　　 居及　　 委签　 会章　 　 　 　 　 　 　 年 月 日　 户口所在派出所　　 意见并盖章　 　　 　　 　　 　　 　　　 　 年 月 日　 说明：　 1、必须提供户口簿复印件。