急性阑尾炎腹腔镜下阑尾切除术手术同意书.docxVIP

术前诊断 : 急性阑尾炎 拟行手术名称 : 腹腔镜下阑尾切除术 患者因患 急性阑尾炎 疾病, 需行手术治疗。本医师针对患者病情， 告知了目前 可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上 述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该 手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者 （患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生 命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请 书面表明意愿并签字。 谈话医师签名： 日期 : 年 月 日 时 分 本人系患者 （或受患者委托的代理人 ）,（ 患者）因患 急性阑尾炎 疾病, 在贵院治 疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、 缺点后。我选择手术治疗 , 且承担上述风险 , 同意医师实施上述手术方案 , 同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益 , 调 整手术方案,并授权委托医师对已民除的器官、 组织、进行合理的处理。 医师以上说 明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。 （签署意见 : ） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名： 与患者关系： 日期 : 年 月 日 时 分 本人系患者 （或受患者委托的代理人 ）,（ 患者）因患 疾病, 需行手 术治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优