质量与安全管理培训00.ppt

科室质量与安全管理培训 科室质量与安全管理要求 1 、科室质量与安全管理是由科室 “质量与安全管理小组”负责管理实施。 2 、质量与安全管理必须遵从和体 现 PDCA 模式。 3 、记录是管理的体现。 4 、科室数据库的建立是现代医院 管理的需要也是持续改进的基础。 “ 质量与安全管理小组”负责制定目标和质 量与安全管理工作计划： 1 、全年的工作目标 2 、每个月的管理工作重点和实施计划 3 、目标和工作重点要明确，实施计划要具 体。 4 、工作计划包括培训、考核评价计划。 5 、工作计划的 PDCA ：对计划实施的评价 和修改。 6 、“质量与安全管理小组”的工作记录 P （ Plan ） —— 计划 D （ DO ） —— 执行 C （ Check ） —— 检查 A （ Action ） —— 处理 下一个 PDCA 循环 质量与安全管理内容 1 、科内“绿色通道”建设： ①紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析 ②急危重症患者得到有效处理的时间 ③医生会诊抢救的到院时间 ④“三无”患者的住院、抢救治疗时间 2 、预约诊疗和出院随访工作 ①预约诊疗和出院随访服务方式 ②预约诊疗和出院随访的记录 3 、危急值的处理 4 、手术部位的识别标示 5 、医疗安全（不良）事件 ①医疗安全（不良）事件登记 ②医疗安全（不良）事件报告 ③三乙医院报告要求： 10 例 /100 张床 / 年 6 、制度的执行 7 、重大手术报告审批 8 、临床技术操作规范和临床诊疗指南 9 、会诊管理 ①院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记 录 ②院外：会诊审批程序的执行 ③会诊结果的追踪、评价 10 、“非计划再次手术”管理 ①有登记 ②有麻醉师或医务科参加的术前讨论记录或 会诊记录 11 、 医疗风险管理 按照医院的医疗风险管理方案，对科室的 医疗风险进行识别、评估、分析、处理和 监控。 12 、资质准入和分级管理 ? 有资质准入要求的岗位的人员资质证明 ? 手术的分级管理 ? 抗菌药物的分级管理 ? 肿瘤化疗的分级管理 ? 授权管理：手术、麻醉、介入、腔镜的操 作授权 13 、患者安全管理 ①腕带的规范使用、 转科患者有交接登记 ②口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间 ③手术的安全核查，手术部位标示 ④手卫生：依从性、洗手方法 ⑤特殊药物管理 ⑥危急值的报告处理 ⑦跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者 ⑧压疮防范： ⑨医疗安全不良事件管理：登记、报告 ⑩患者参与医疗安全：宣教提供真实病史的重要性 用药、输血、有创检查、手术等的参与 14 、患者权益 ①知情同意： 告知对象的合法性 --- 授权委托 治疗、用药和检查的替代方案 记录中体现患方的“充分理解” 特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录 ②隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息 的保密 ③尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解 15 、质量与安全教育 ①科内 ②参加院内或上级教育记录 16 、 临床路径管理 对临床路径执行情况进行监测，对数据定 期汇总分析、改进。 入组率 ≥ 50% 入组完成率 ≥ 70% 17 、 病历质量管理 （ 1 ）诊断依据、鉴别诊断 （ 2 ）病情评估 评估人资质、评估时限、评估记录及内容 （ 3 ）诊疗方案 适宜的具体的治疗方案 治疗方案的评价与审批 抢救、 ICU 、手术、高新技术等 （ 4 ）肿瘤化疗管理 化疗方案的制定依据 化疗方案的实施批准 超常规、超剂量、新途径用药需由医师 和药师讨论决定 （ 5 ）合理检查 重要和大型设备检查指证和禁忌症记录 重要检查结果