2021食品经营许可延续申请书.docx

如有帮助，欢迎下载支持 如有帮助，欢迎下载支持 PAGE PAGE # 食品经营许可延续申请书 经营者名称（加盖公章） ： 申 请 日 期： 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利 和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况， 并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印 件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者 指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者 黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整， 不得有涂改现象。 “原核准内容 ”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况 如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 附申报资料 □1. 食品经营许可证正本、副本； □ 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； □3. 法定代表人 （负责人） 及食品安全管理人员的身份证明复印件； □4. 餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散 装食品的从业人员健康体检合格证明； □5. 经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图； □6. 经营场所和设备布局、加工流程、（卫生）设施等示意图及说 明； □7. 食品安全管理制度； □8. 食品安全管理人员培训证明材料； □9. 自备水源应提供安全检测报告； □ 10. 委托代理人的身份证原件、复印件及委托书； □11. 利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产 品合格证明和《自动售货设备登记表》； □12. 自有送货车的食品批发商等经营者，提交《食品送货车登记 表》； □13. 在经营场所外设置食品仓库（包括自有和租赁）的食品经营 者，提供《食品仓储库登记表》； □14. 申请销售散装熟食制品的，提交与挂钩生产单位的合作协议 （合同）和生产单位的《食品生产许可证》复印件； □15. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品 安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告； □16. 其他资料。 食品经营许可延续申请表 原 核 准 内 容 许可证编号 社会信用代码 （身份证号码） 经营者名称 住所 市 县（区） 乡（镇 / 街道） 村（路 /街） 门牌号码 经营场所 市 县（区） 乡（镇 / 街道） 村（路 /街） 门牌号码 使用 方式 □自有 □租赁 □无偿使用 产 权 人： 使用期限： 食品 经营 面积 平方米 仓库地址（如有） 市 县（区） 乡（镇 / 街道） 村（路 /街） 门牌号码 使用 方式 □自有 □租赁 □无偿使用 产 权 人： 使用期限： 食品 贮存 面积 平方米 主体业态 □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂 备注： 1.是否含网络经 营：□是 ，□否；如 开展网络 经营， 请填写 ：网站地 址 ，并上传网站截图；如开展网络经营，是否 同时具有实体门店： □是， □否。 2.利用自动售货设备从事食品销售： □是， □否， 台； 3.利用自动售货设备从事食品制售： □是， □否， 台； 4.中央厨房： □有， □无； 5.集体用餐配送单位： □是， □否； 6. 如主体业态为单位食堂，是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校 □、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。 业态类别 □商场超市 □实体门店食品销售者 □无实体门店食品销售者 □食品批发商 □集中交易市场食品销售者 □其他类销售者 □特大型餐饮 □大型餐饮 □中型餐饮 □小型餐饮 □微型餐饮 □职工食堂 □工地食堂 经营方式 □批发 □零售 □网络经营 备注：有无用于食品经营的送货车辆， □有， □无； 辆 经营项目 1.□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.□散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售  5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8.□糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售 备注： 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售： □是， □否； 如申请自