病人疗效和费用调查表..docx

附件3 病人疗效和费用调查表 县 乡 村 医院 调查表编号: 联系电话:调查日期： 年 月 日填报人姓名: 联系电话: 调查日期： 年 月 日 （问题1~10,请主管医生或护士协助填写） I、 病历号： 2入院科别 3、入院日期 年 月 日，4、入院诊断 5、出院日期 年 月 日，6、出院诊断 7、 出院情况（1治愈，2好转，3未愈，4死亡，5其他） 8、 本次住院使用过哪些治疗手段（可选多项）： （1）手术（2）药物 （3）理疗 （4）针灸（5）推拿（6）其他 9是否使用了本次推广的适宜技术？否（），是（），何种技术： TOC \o 1-5 \h \z 10、住院费用总计 元 其中：10. 1床费 元 10. 2护理费 元 10. 3西药 元 10. 4中药 元 10. 5化验 元 10. 6诊疗 元 10. 7手术 元 10. 8检验 元 10. 9其他费用 元 （以下为询问住院者的问题） II、 家庭住址：（1）县城 （2）镇 （3）乡、村 12、 性别 （1）男 （2）女 13、 出生年份 年（或 岁） 14、您的文化程度: ⑷高中及技校 ⑸中专（3 ⑷高中及技校 ⑸中专 （3）在校学生 （4）无业或失业 ⑶商业、服务业工作人员 15、就业状况： （ 15、就业状况： （1）在业 （2）离退休 16、您的职业（询问15岁及以上人员）： ⑴农民 ⑵机关、企事业单位工作人员 ⑷其他 17、 您家有几口人? ;其中半年前到现在，常住人口数 ? 人 18、 您全家去年每月的实际收入平均是多少元？ 元；（城镇居民填写） 19、 您全家去年的实际收入是多少元？ 元。（包括政府补助。农村居民填写） 20、 您选择来本单位就诊的原因（除疾病外，可多选）为： （1）距离近（2）收费合理（3）技术水平高（4） 设备条件好（5）药品丰富 （6）服务态度好（7）定点单位 （8）有熟人 （9）有信赖医生 （10）其他 21、 本次就医能否报销？ ⑴是 ⑵否 如果能报销，报销方式是： ⑴新型农村合作医疗⑵城镇职工基本医疗保险 ⑶城镇居民基本医疗保险 ⑷公费医疗⑸商业保险⑹其他 22、 您这次是近半年来因这个病第 住院 23、 您来住院时的交通方式： （1）步行 （2）自行车 （3）机动车 TOC \o 1-5 \h \z 交通费用（包括陪护人员交通费） 元 路上花费时间 钟 23、 您本人是否因本次住院被扣工资： （1）是 （2）否 如果被扣工资为 元/天 24、 您住院至今为止，个人已花费的营养费 元/天 25、 您住院至今为止，个人已经花费的护工费用 元/天 26、 您住院至今为止，个人已经花费的其他费用 元/天 您本次住院如有人陪护则回答如下问题 TOC \o 1-5 \h \z 27、已经住院 天? 28、亲属陪护每天有 人 29、至目前为止已陪护 天 30、亲属为陪护您花费的住宿费 元/ 天 31、亲属为陪护您的交通费用 元/ 天 32、亲属因陪护您住院被扣工资 元/ 天 33、您的亲属为您本次住院花费的其他非医疗费用 元/天 以下为病人满意度调查 34、您对本次就诊（住院）总体是否满意？ 满意□ 一般口 不满意□ 35、 您认为本次就诊（住院）环节复杂程度 复杂口 一般口 简便口 36、 您认为医生的技术水平如何？ 好口 一般口 不好口 37、 您认为医生的服务态度如何？ 好口 一般口 不好口 38、 您认为医疗收费是否合理？ 合理口 高，还能承受口 不能承受口 39、 您认为护士的技术水平如何？ 好口 一般口 不好口 40、 您认为护士的服务态度如何？ 好口 一般口 不好口 41、 您认为本医院的就医环境如何？ 好口 一般口 不好口 42、 您认为本医院的就医程序是否合理？ 合理□ 一般口 不合理□ 43、您对本次使用的适宜技术的评价 （调查员需要根据可能使用的技术进行提醒） 效果如何 好口 一般口 不好口 费用如何 合理□ 高，还能承受口 不能承受口 有无痛苦 没有口 有，还能承受口 难以承受口 等待时间 半天以内口, 天 注： 1、*包括：计划生育、分娩等非疾病住院。 2、在相应选项上划“V”以示选择。