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COPD 稳定期中医呼吸康复治疗模式的临床研究 COPD 稳定期中医呼吸康复治疗模式的 临床研究病例报告表 （Case Report Form ） 受试者编号： □□ □□□□ 受试者姓名及拼音缩写： （ ） 研究者姓名： 入组时间： □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 入组组别： A□ B □ C □ 2010 年 4 月 1 日 1 COPD 稳定期中医呼吸康复治疗模式的临床研究 研究病例报告表填表说明 1. 筛选合格受试者填写研究病例报告表。 2. 请用钢笔或签字笔填写本表格，不得使用铅笔、圆珠笔等。 3. 研究者必须在接诊受试者同时填写研究病例报告表，保证数据记录及时、准确、真实、完整。所 有项目均应填写，因故未查或漏查，请写明未查或不详，不得留空。 4. 表中有“□”的选项，在符合的条目上打“√” ；有“ ”或空格者，直接用文字或数据描述。 5. 填写受试者姓名拼音缩写，四格需填满。二字姓名填写二字拼音的前两个字母，三字拼音填写三 字首字母及第三字的第二个字母，四字姓名填写每一个字的首字母。 6. 研究病例报告表中各项请认真、详细、如实填写，尽量不要涂改。如填写错误，修改时不得涂黑， 只得在错误之处划一横线，在其上方书写正确值，在修正处附近签署修改者姓名及修改时间。 7. 检查报告应粘贴在相应的研究病例报告表“检查报告粘贴页”上。 2 COPD 稳定期中医呼吸康复治疗模式的临床研究 知情同意书 亲爱的受试者： 您的医师现邀请您参加一项医疗临床研究！ 这项研究的主要目的是通过 体重指数、肺功能、 6min 步行距离测试 (6MWD)、Borg 呼吸困难评分、慢 阻肺生存质量问卷。摸索出适合中国国情的稳定期 COPD患者中医呼吸康复模式，形成中医综合治疗开展 慢性呼吸病康复的特色，为提供走出适合我国国情的慢性呼吸病康复的一条新路，向社区医院及国内外作 技术推广。 本项研究预计一共有 60名受试者自愿参加， A对照组（ 20例），B西医康复组（ 20例），C中医综合康复 组（ 20例）。A组仅用 GOLD指南推荐稳定期药物， B组在 A组基础上增加自行车锻炼， C组在 A组基础上增加穴 位敷贴及注射、松静内养功、止喘颗粒剂。疗程共 12周。 如果您符合入选标准并愿意参加本研究，您将要 按照课题要求，配合医生完成以下两件事情： （一）在接受治疗前、治疗后 36周、 48周分别进行 3次免费 评估，包括体重指数、肺功能、 6min 步行距离 测试、 Borg 呼吸困难评分、慢阻肺生存质量问卷。检查无痛无创，对您的身体不会产生任何损害； （二）在接受治疗前、 治疗后 36周、 48周分别填写一份生存质量评分表， 并确保填写和提供数据的真实性。 这对我们研究的真实性和科学性非常重要，这对 COPD疾病的科学研究也非常重要。 您的加入，将为医学研究做出重要贡献！研究期间，您有权在任何时间询问有关研究的任何问题及 您的检查报告。无论您决定参加或拒绝参加本项研究都不会影响您和医师的医患关系及医疗措施。 伦理委员会已经审议、批准此项研究是安全的和符合医德的，并遵从赫尔辛基宣言的原则。您参与本