31-全膝关节置换术的常见问题及处理二院庞清江.pdfVIP

全膝关节置换术的常见问题及处理 庞清江 宁波市第二医院 在全膝关节置换术（ TKA ）中常遇到许多问题或难题，若认识不 足或处理不当都会直接影响手术的最终效果。 下面就几个常见问题探 讨如下。 切口的选择 TKA 术后的切口坏死可带来严重灾难，它可导致继发的感染， 甚至全膝关节置换术的失败。 坏死大多数发生在已有膝部手术切口的 病人。与髋关节手术不同， 膝部不能采用平行切口或交叉切口。如果 膝部既往未做过手术， 则理想的皮肤切口应是垂直且相对直的。 常规 的皮肤切口为髌骨旁， 绕髌骨的内侧缘， 成为一以外侧为基底的皮瓣。 膝部皮肤的血供内侧皮瓣好于外侧皮瓣。 最容易发生皮肤坏死的膝关 节为已有一长的外侧切口后， 又在内侧作一平行的切口。 当需要采用 平行的切口时， 医生应使两切口间的皮肤尽可能宽， 或者考虑做外侧 切口，将皮瓣翻向内侧，如对病情不清楚，可考虑采用“预切口”或 “延期切口”技术。 “预切口”技术：作皮肤切口后，提起皮瓣以备 切开关节。如使用止血带， 不充气。皮瓣两侧边缘仔细检查有无活动 性出血。如果血供不明确，取消手术。 “延期切口”技术：行皮肤切 口后，提起皮瓣切开关节，然后关闭切口，如果没有发生皮肤坏死， 4 ～6 周后经同一切口行膝关节置换术。 韧带损伤 髌韧带撕裂 首先，关键是要避免髌韧带的撕裂。首先应预见这一问题，在暴 露时可采取两个重要的措施：第一是及早行股四头肌倒“ V ”字形松 解或股四头肌剪开； 其次是用钉子固定于胫骨结节， 阻止肌腱撕裂的 扩大。 如果肌腱可能发生撕裂， 注意保护胫骨内侧关节囊切开边缘的完 整性。将髌韧带肌腱固定到其在胫骨上原来的附着点， 来加强这种修 复作用。分离半腱肌肌腱， 保留它在胫骨的附着点，向上缝到髌骨下 极的髌韧带内侧，然后向下缝到胫骨结节的外侧。修复后至少保护 4 周。通过屈曲重力试验来测试其初始牢固性， 并且记录引起修复处过 载时的最大屈曲度。术后 4 周的膝关节屈曲不应超过该限度的 10 °。 内侧副韧带的损伤 内侧副韧带损伤最易发生在行胫骨近端内侧关节囊暴露与截骨、 内侧半月板后角的切除、 股骨髁远端和后侧截骨时。 在行胫骨内侧关 节囊剥离显露时，保持刀片垂直切开胫骨很重要。如果不是，刀片斜 向切于胫骨， 会无意中切断内侧副韧带的深层纤维。 第二个容易受伤 的是发生在切除内侧半月板时，如果抓住半月板的内侧 1/3 ，并向外 拉入关节腔来完成半月板切除， 这时可能同时拉住内侧副韧带。 应仔 细辨别半月板边缘和侧副韧带的连接处。 第三个容易受伤的是发生在 准备股骨端时，尤其对后髁截骨术。医生难以确认摆锯移动的范围， 或当它切到硬化骨时，摆锯摆动超出范围，切向内侧。所以，应在股 骨后髁截骨的相应水平准确放置一拉钩， 作好