医院会诊(手术)邀请函.pdfVIP

xx 医院会诊（手术）邀请函 编号： 拟邀请医院 拟邀请科室及医师姓名 申请会诊（手术）者 院方□ 患者本人□ 患者代理人□ 其他□ 科室 床号 住院号 患者姓名 性别 年龄 患 病情摘要： 者 情 况 会诊（手术）理由 会诊（手术）目的（对专 业或医师要求） 患者（或其法定监护人、 同意会诊（手术）□ 不同意会诊（手术）□ 代理人）意见 特别提示：会诊（手术）收费标准按成都市医疗服务价格的规定同意收取 患者（或其代理人）签字 代理人与患者关系 主管医师签字