中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(word版).docx

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南 2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 , 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack，TIA) 是最常见的脑血管病类型， 我国脑卒中亚型中， 近 70%的患者为缺血 性脑卒中 [1] 。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达 17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布 《中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010》[3]以来，世界范围内缺血性 脑卒中及 TIA 二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。 世界各国也 先后发布或更新了指南和共识。 为了规范中国脑血管病二级预防临床 实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对 2010 年二级 预防指南进行了更新修订。 撰写组通过复习相关研究证据， 结合中国 国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识， 集体制定了《中 国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》，以期为神 经科医生提供针对缺血性脑卒中和 TIA 合理、科学的二级预防治疗策 略，从而减少我国缺血性脑卒中及 TIA 患者的死亡率、复发率和致残 率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期 246～ 257 页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》相同 危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类， 应积极控制可 预防的危险因素， 减少脑血管病的发生或复发。 相关危险因素可参考 以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。 本文重点介绍循证医学证 据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和 TIA 最重要的危险因素。 在近期发生过缺血性 脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达 70%[4,5,6]。目前我国约有 3.25 亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低 (分别为 42.6%、 34.1%和 9.3%)[7]。 第 1 个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验 (randomized controlled trial, RCT是) 我国开展的脑卒中后降压治疗研究 (Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8，] 该研究入选 5 665 例近期发生 TIA 或小脑卒中 (包括出血性和缺血性 )的患者，完全 随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访 24 个月，结果显示吲 达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组 (30.9%与 44.1%),脑卒中 复发的相对风险降低 30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人 群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。 随后进行的早期培哚普利 预防脑卒中复发研究 (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRES再S)次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性 [9]。2009 年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和 TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越 显著［10］。目前，国际指南多推荐缺血性脑卒中或 TIA 患者的降压目 标为140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)［11,12］。但对于不同病因的缺 血性脑卒中或 TIA 患者，降压的目标值确定尚缺乏依据。皮质下小脑 卒中的二级预防 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes， SPS3研) 究［13］入组了 3 020 例腔隙性梗死患者，随机 (非盲法 )分为目 标收缩压 130 mmHg与 130～149 mmHg 两组，尽管两组间的脑卒中 年复发风险差异无统计学意义，但收缩压 130 mmHg 组患者的脑出 血比例大幅减少， 且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。 安 全性相似， 提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死， 控制收缩压 130 mmHg 可能更为适宜。支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄 患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosi，s SAMMPRIS研) 究中 ［14］，对伴有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或 TIA 患者，无论 颅内动