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                     中心小学及幼儿园学生体温监测卡 
平明镇                 小学 ( 幼儿园 )               年级       班学生姓名: 
   日期    3 月 30  日 3 月 31  日 4 月 1 日   4 月 2  日  4 月 3  日  4 月 4  日   4 月 5 日 
   体温 
   日期    4 月 6  日  4 月 7  日  4 月 8 日   4 月 9  日  4 月 10 日  4 月 11 日  4 月 12 日 
   体温 
         (1)请监护人每天早晨起床洗漱后进行体温测量,并记录在监测卡中,一定要真实、有效。 
         (2 )根据防疫指挥部的要求,开学报到时需递交前            14 天的体温监测数据。请妥善保存好记录卡, 
   说明    此卡将在开学报到时,通过学校审核,方能进入校园。 
         (3 )对于无记录、不实记录等情况,不能正常进入校园或产生疫情防控问题的,监护人将承担相 
         应责任。 
   监护人签字:                              开学报到审核人签字: 
       2020 年     月      日             2020             年      月      日 
                                             (此卡打印或自制均可,开学时必须交) 
                 中心小学及幼儿园学生开学前健康状况卡 
平明镇                 小学(幼儿园)                 年级        班学生姓名: 
                     是否去过武汉或与有                    是否去过湖北或与有 
   是否湖北籍 
                      武汉经历的人接触                     湖北经历的人接触 
   是否被隔离              原因                         具体时间 
   日期 
   健康 
   情况 
         (1)一到三行相关信息请如实填写。 
         (2 )3 月 30  日-4  月 12  日期间,如果没有生病:  ①一直没有外出的:   在 “日期”档中填写    “30-12 ”, 
         “健康情况”档中填写“正常”        。②没有外出,但因接触被隔离的:在“日期”填写相应日期,在 
   填写 
         “健康情况”档填写“医学隔离”         “自行隔离”③ 30   日-12 日期间生过病的,  “日期”档填写具体 
   说明 
         日期,“健康情况”档填写生病情况、接受的治疗和康复情况。 
         (3 )请如实填写《健康状况卡》       ,开学报到时便于学校准确把控学生健康状况,构建安全、和谐 
         的开学环境。谢谢你的合作! 
   监护人签字:                                联系电话: 
                     2020         年      月      日    (此表学生开学时必须交) 
                
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