肠镜检查知情同意书定.pdfVIP

XXXX 医院 普通/无痛/ 电子结肠镜检查知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 床住院号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我可能患有 ，根据病情诊治的 需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。 肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消 化道出血。3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如 炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进 行肠镜检查者。6、有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 肠镜检查的禁忌证： （一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血而血压未平稳者。3、有出血 倾向，血红蛋白低于70g/L 者。4、高度脊柱畸形患者。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾病，如严重高血压（3 级以上）、严重心律失常、 心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患