胆囊炎病历模板.pdfVIP

患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3 年，加重伴胸闷，心慌1天。于2016/11/2916:21以“1.胆囊炎2.腰椎间 盘突出3.心悸待查”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续 性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、 呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在 家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重， 尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹 痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心 及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体 后遂以“胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳 痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。 2.查体：T：36.4℃P：86次/分R：20次/分BP：120/80mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房， 主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋 巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。 五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。