碘缺乏病个案调查表.docxVIP

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2021-02-14 发布于天津
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碘缺乏病个案调查表.docx

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碘缺乏病个案调查表国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1. 一般情况 1.1 姓名： 1.2 家长姓名： 1.3 性别（ 1）男（ 2）女 □ 1.4 年龄（岁）： 1.5 家庭住址：省市县乡（镇或街道）村（或居委会） 1.6 历史病区类型（1）非病区（2）轻病区（3）中病区（ 4）重病区 □ 1.7 地理位置与地形（1）沿海地区（2）内陆平原（3）内陆山区 □ 诊断结果 2.1 甲状腺触诊分度（1）I 度（2）Ⅱ度（3）Ⅲ度 □ 2.2 甲状腺 B超检查（单位： mm）左叶宽度、左叶厚度、左叶长度右叶宽度、右叶厚度、右叶长度 2.3 尿碘结果 ug ／L 2.4 盐碘结果 mg ／kg 2.5 甲状腺吸碘率： 2.6 血清 TSH值： 2.7 血清 T3值：，T4值：小结：调查者单位：审查者：调查者：调查时间：年月日