中心医院临床路径管理办法.doc

好*医院临床路径管理办法(试行) 为指导开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提 高医疗质量，保障医疗安全，根据卫医管发〔2009 J 99号文 件的精神，经院办公会研究决定，特制定本管理办法。 一、临床路径组织管理： (—)成立临床路径管理委员会： 主任委员： 副主任委员： 委 员： 委员会下设办公室，办公室在医务科，具体负责临床路径 管理各项工作。 工作职责 制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相 关制度； 负责指导、检查、监督医院临床路径运行情况； 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； 确定实施临床路径的病种； 审核临床路径文本； 组织临床路径相关的培训工作； 审核临床路径的评价结果与改进措施； 每个季度召开一次委员会会议，讨论全院临床路 径实施过程中存在的问题，并提出改进措施。 成立临床路径指导评价小组 组长： 副组长： 成员： 工作职责 对临床路径的开发、实施进行技术指导； 制订临床路径的评价指标和评价程序； 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 成立实施临床路径各科室实施小组 1、 人员要求 实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医 疗、护理人员和相关科室人员任成员，并设立临床路径管理 员，由副高级以上技术职称的医师担任。 (各科室实施小组人员及管理员名单见附件4) 2、 工作职责 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、 临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修 订建议； 参与临床路径的实滋过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 临床路径管理员负责实施小组与管理委员会、指导 评价小组的日常联络、牵头本科室临床路径文本的起草工 作、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人 员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告等。 二、临床路径制定应遵循的指导原则 (―)实施临床路径病种的选择 (1 )常见病、多发病； (2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相 对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目 医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发 布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗 常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、 用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 临床路径制定的原则 应根据我院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临 床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶 段的时间范围。 7) 7)临床路径文本内容 1、医师版临床路径表 医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的 表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的 形式罗列出来。医院可根据本单位实际情况，参考附件1制 订医师版临床路径表。 2、患者版临床路径告知单 患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的 诊疗服务过程的表单。医院可根据本单位实际情况，参考附 件2制订患者版临床路径告知单。 三、临床路径的实施 （一） 实施临床路径应当具备以下条件 1、 具备以病人为中心的服务标准； 2、 临床路径文本所列诊疗项目的可行性、连续性有保障; 3、 相关科室有良好的流程管理文本和训练； 4、 关键环节具有质控保障； 5、 具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力 评估。 （二） 临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进 行相关培训，培训内容应当包括 1、 临床路径基础理论、管理方法和相关制度； 2、 临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 （三） 临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见 附件3） 1、经治医师完成患者的检诊工作，会同上级医师对住 院患者进行临床路径的准入评估； 2、 符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实 施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍 住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方 案通知相关护理组； 3、 相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍 其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给 予配合的内容； 4、 经治医师会同上级医师根据当天诊疗项目完成情况 及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好 记录； 5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负 责）人应当在相应的签名栏签名。 O进入临床路径的患者应当满足以下条件 O进入临床路径的患者应当满足以下条件 诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流 程和预计时间完成诊疗项目。 （五）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当 退出临床路径 1、 在实施临床路径的过程中，患者出