新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单.docxVIP

表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （存根联/上报联/监护人联） 一、 家庭情况 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村 （居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 二、 儿童情况 姓名： 性别：男口女口出生日期： 年—月—日 时 出生体重： 千克 三、 预防接种情况 （一） 首剂乙肝疫苗 接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母口 CHO1 疫苗批号： 有效日期： 年—月—日 生产企业： 接种部位：（左上臂、右上臂） 监护人签名： 接种人员签名： （二） 卡介苗 接种日期： 年 月 日 时 疫苗批号： 有效日期： 年—月—日 生产企业： 接种部位：（左上臂、右上臂） 监护人签名： 接种人员签名： 接生单位（盖章） 转卡日期—年—月—日